Terapia Familiar: El Desafío a la Familia. Integrando al Sistema Familiar.




Integrando Familias de Adictos a Drogas
al Proceso Terapéutico: El Desafío Familiar

                   Lic. Juan Carlos Mansilla


E-mail: juanenlinea@gmail.com
Twitter: @juanenlinea
Blog: www.juanenlinea.blogspot.com

Trabajo presentado en el Congreso Mundial de Comunidades Terapéuticas, Cartagena de Indias, Colombia, 1998.

I.- INTRODUCCIÓN:
  
El siguiente trabajo se refiere a una manera de comprender y de abordar estratégicamente aquellas familias de drogadependientes que llegan a un Centro de Rehabilitación buscando ayuda para un
miembro consumidor de drogas.

Es común que las familias que nos hacen la demanda señalada partan del presupuesto de que es solo “ese hijo” quien necesita ayuda y que por lo tanto la institución a la que recurren debe receptar el pedido, admitir al adicto, y rehabilitarlo.

Este pedido que partiendo de las familias impacta en el Centro de Rehabilitación (C. de R.) coloca inmediatamente a este frente a un dilema: si acepta el desafío corre el riesgo de hacerse depositario del hijo en cuestión; si no lo acepta renunciará al cumplimiento de su objetivo social.

Probablemente por diversas razones históricas los C. de R. de adicciones ha contribuido a crear un perfil institucional basado en un modelo de respuesta social donde el mayor esfuerzo de trabajo tiene que partir de la institución, y por lo tanto recibir la demanda familiar y comunitaria sin ningún tipo de cuestionamientos. Casi como una orden de trabajo. 

De esta manera el peligroso camino en el que se puede ingresar si se acepta la demanda original de una familia como prescripción obligatoria a seguir, consiste básicamente en el de la conversión del C. de R. en una especie de “familia sustituta” permanente que se proponga brindar a los adictos un espacio de contención, control, y bienestar, donde no se droguen, no delincan, y renuncien a su independencia social, convirtiéndose en individuos tutelados y protegidos por una institución e incapaces de desarrollar su autonomía.  

Mucho de lo planteado, en el terreno práctico se resuelve en una proporción importante según sea la manera de encarar la demanda original de las familias. Y esto no porque exista en la primera
etapa de trabajo  un “poder” especial condicionante del itinerario terapéutico que proseguirá el adicto, sino mas bien debido a que el espíritu que subyace en el modelo relacional propuesto desde el C. de R. al comienzo del camino, marcará a fuego la concepción de lo que un adicto y su familia es para la institución, y por lo tanto la concepción de lo que con ellos deba hacerse institucionalmente.

En el marco de lo descripto, este trabajo pretende desarrollar el concepto del Desafio Terapéutico que a nuestro entender aparece como una tercera alternativa al dilema planteado mas arriba. Es decir que el Terapeuta (u Operador), dispone de un tercer camino en respuesta al desafío familiar de “ayuden a mi hijo”, y que en resumidas cuentas consiste en la devolución a la familia a la manera de un espejo de un mensaje del tipo: “ayuden a vuestro hijo, que nosotros también estaremos allí ayudándolos, si es que Uds. nos ayudan en esta tarea.”

Una opción de este tipo supone a nuestro entender varias cosas positivas. Pri­meramente subyace en este mensaje la idea de que el C. de R. no es un depósito de miembros incapaces integrantes de
familias fracasadas. Por otro lado es este un mensaje esperanzador en el sentido de que en toda familia existen recursos que ésta todavía no ha activado y que deberán encontrar en su paso por el C. de R. .También inspira la idea de que no es solo el adicto quien necesita ayuda sino que la “ayuda” es un espíritu que debe circular en este trío que se ha asociado (familia, adicción, C. de R.) donde el lugar que ocupa el C. de R. no solo está lejos de ser omnipotente, sino que a veces hasta se encuentra en planos de “incapacidad terapéutica” que bien empleados y comunicados desafiarán a la familia y al adicto a moverse por sí mismos.

A lo largo del presente trabajo se hace un constante esfuerzo en no perder de vista la forma en la que una institución condicionará el diseño de su plan de tratamiento según sea la manera en que incorpore o no a la familia al proceso terapéutico. De allí que en las futuras reflexiones se pase en forma reiterativa de la familia a la institución y viceversa.

Es de mencionar que la bibliografía utilizada pertenece a lo mas clásico de la llamada literatura sistémica y de terapia familiar, a fin de facilitar el acceso a esta línea de pensamiento que creemos
puede convertirse en un excelente instrumento conceptual para pensar nuestro trabajo con individuos, familias, grupos e instituciones.

Por último, recalcamos que si bien a lo largo de la presente exposición, utilizamos la figura del “hijo” para señalar al adicto dentro de la familia, y de que se repite la idea de cómo incluir a los padres y hermanos en el tratamiento, no dejamos de ver también en igual medida la necesidad de enfocar a la pareja o esposa-esposo, que el drogadepiente tenga a la hora de llegar a pedir ayuda, a efectos de  enfatizar la importancia de su inclusión a tratamiento.

  
II.-  LA FAMILIA QUE LLEGA A CONSULTA:
  
Generalmente las Familias de adictos adultos que llegan a nuestro C. de R. tienen en común que la droga es un huésped indeseable que hace ya años está conviviendo con ellos. Cuando esto sucede, es lo propio hablar en términos de “cronicidad”, en referencia a
que no estamos ante la aparición de un fenómeno sorpresivo que asusta a la familia y por ello asiste al Centro a buscar orientación (como sucede en el caso de las familias de adolescentes que consultan porque encontraron drogas en la casa por ejemplo), sino que la situación tiene la forma de un malestar estable, creciente, y “familiar” a fuerza del paso del tiempo.

El concepto de “cronicidad” es clave para entender aspectos de la naturaleza de las familias de las que hablamos.

Cuando un problema sea cual sea se instala de manera estable en un sistema relacional produce efectos tan totales y profundos que con los años termina formando parte de la identidad de ese sistema. Cuando esto sucede, resulta difícil establecer una clara distinción entre lo que es la familia en sí, y lo que esa familia ha añadido como producto del problema en cuestión.

De esta manera el problema que un día fue episódico y hoy ya es crónico en la familia, va integrándose de tal manera en su visión del mundo, forma de relacionarse interna y externa, y disposición
de la estructura familiar, que con el tiempo llega a ganarse un lugar en su identidad : “Somos lo que somos porque tenemos EL problema que tenemos”.

La cronicidad de un problema como lo es la drogadependencia va poco a poco ubicando a esta disfunción individual familiar y social en el centro de la conflictiva hogareña. Poco a poco se va convirtiendo en el problema “oficial” de la familia. Todos sufren el problema, y también todos están opinando sobre él, tomando posición, y quizás ofreciendo alternativas de solución.

Este lugar central del cual hablamos hace que de manera creciente el problema de la droga vaya avanzando sobre los otros conflictos familiares a la manera de una eclipse que hecha su sombra cada vez sobre una mayor superficie. De esta manera los otros problemas familiares propios de su dinámica y desarrollo evolutivo comienzan a no ser vistos por los integrantes del grupo, que aparecen como encandilados por el asunto droga.

Esta situación conlleva una obvia ganancia secundaria por parte de los miembros de la familia en cuestión que encuentran en el
adicto la causa de todos sus males, no viendo u ocultando adrede, detrás del problema “oficial”, sus otras conflictivas individuales o de relación.

Por otro lado la cronicidad de un problema en un medio familiar genera distintos intercambios relacionales (procesos), que en virtud del poder de la repetición y la estereotipia se va cristalizando en una modalidad de estructura familiar, que conlleva un cambio en la visión del mundo original de la familia.

El hijo comienza a drogarse y para ello miente a sus padres - la madre discute con el padre porque ella niega que el hijo se drogue y por lo tanto le mienta - el padre se distancia de la madre y se alía con su hijo.

El ejemplo dado resume de manera sintética cambios probables en procesos, estructura y visión del mundo que suponen la permanencia de síntomas crónicos en sistemas familiares.

La cronicidad de un síntoma como la drogadicción también acarrea al sistema familiar su incorporación en un proceso de rigidificación de su dinámica de funcionamiento. Andolfi y otros
Maurizio Andolfi. Terapéuta Familiar
(1987) en el trabajo “La interacción de los sistemas rígidos: modelo de intervención en la familia con paciente esquizofrénico"[1] en el contexto de desarrollos teóricos del concepto de la “provocación” menciona diversas características propias de los sistemas rígidos.

Si bien no está en nuestra clasificación gnoseológica incorporar a la drogadependencia como una manifestación psicótica, es interesante seguir en el trabajo mencionado los paralelos que se encuentran entre las familias con miembros descriptos como esquizofrénicos y aquellas con algún integrante adicto.

Si algo tienen en común muchas de estas dos familias es el factor cronicidad, es decir que la disfunción presente tiende a permanecer durante años en las familias portadoras de este sufrimiento, si es que alguna vez desaparece.

Otra característica común es que en ambas familias se presenta como recurso reiterado el intento de “entregar” a alguna institución confiable el destino del “enfermo” a efectos de que se haga algo con él.

Por último y ya hablando de tipos de interacción mas precisa, ambas familias tienden a generar en los profesionales u operadores que funcionan como receptores del pedido familiar una especie de idolatralización como moneda de cambio a la aceptación de la demanda mencionada. 

Por su parte la institución y sus técnicos en virtud de ese exagerado agradecimiento y confirmación por parte de la familia,
corren el riesgo de entregarse a un juego esclavizante solamente resuelto mediante la creación de sistemas de atención de sus asistidos cada vez mas extensos en el tiempo, cerrados, y de retroalimentación interna. 

Sistemas generadores de un nuevo estilo de sociopatía, sin riesgo aparente a la seguridad social, consistente en una especie de “instituto-dependencia” u “experto-dependencia”, según sea que dependan de una institución o de alguno/s de sus staff, con una intensidad tal que les impida un claro proceso de individuación. Es decir que a la “cronicidad” del síntoma se le responde con la “cronicidad” de la intervención terapéutica.

Luigi Cancrini (1982) mencionó algo similar a lo planteado[2]
definiendo como “enamoramiento súbito” terapéutico a aquella relación que sucede tras un encaje entre el apego inmaduro de un toxicómano y el sentimiento de omnipotencia de un terapeuta.

Es de aclarar que esa especie de “idolatralización” que hace de la institución la familia corresponde a la primera parte de un itinerario de relaciones peligrosas. Mas o menos el proceso sería así: 1- Idolatralización (“Uds. son La solución que necesitamos”), 2- Exigencia (“Uds. tienen que hacer lo que nosotros no supimos hacer”), 3- Celos (“¿Cómo puede ser que Uds. puedan hacer lo que nosotros no pudimos?”), 4- Retirada y Desafío (“Inténtenlo sin nosotros, veremos si pueden”).  

La familia de un adicto que llega a consulta entonces, lo hace abastecida de una historia vital que ha ubicado al síntoma en un lugar privilegiado. La homeostasis familiar necesita de esa disfunción aunque por otro lado sea origen de quejas y angustia reiteradas.

Como expresamos antes, la cronicidad del problema eclipsó otros malestares familiares en razón de su fuerza. ¿Querrá la familia renunciar a no problematizarse con otros malestares que no sea el
de la droga en un miembro?, ¿Estará la familia dispuesta a hacerse cargo de revisar sus otros problemas sin recurrir a la droga como razón de todos sus males?, ¿Aceptará la familia entregarse a un proceso de cambio junto con su hijo?, ¿Renunciará la familia al solo pedido de “curen a mi hijo” a cambio de “ayúdennos como grupo”?. Preguntas como estas se resuelven en lo que podríamos denominar “etapa del primer contacto” entre la familia y la institución.

La forma en la cual se resuelvan interrogantes como éste determinará entre otras cosas, mas allá de la familia, el tipo de definición de la relación entre el asistido y la institución, relación que por otra parte será un importante condicionamiento para el grado de independencia-autonomía que pueda alcanzar el asistido como fruto de su tratamiento.

También conceptualizar a la familia del adicto como “Rígida” implica suponer que ésta no dispone de la capacidad de adaptarse a nuevas situaciónes que impliquen un quiebre en su equilibrio original, un paso por una crisis de transformación, y un logro de un nuevo equilibrio, distinto del original, y mas adaptado a la nueva circunstancia.

La cronicidad del síntoma contribuye a la rigidez del sistema en el sentido de que funciona como soporte alrededor del cual se van cristalizando respuestas e intentos de cambio repetitivos, que no siempre son vividos como dificultad a resolver.

Cuando con estos ingredientes de contextos mencionados surge la demanda de ayuda de la familia al C. de R., ésta tenderá a hacer una específica referencia a su intención de entregar al adicto para su cura. Si la institución recibe esta demanda tal como es planteada y retira al adicto del sistema familiar haciéndose cargo de él sin cuestionar a la familia como contexto necesario para la aparición del síntoma-adicción, confirmará a la familia en varios presupuestos: 1- Es solo el Hijo quien “tiene” el problema , 2- La Institución podrá hacer lo que la familia no pudo hacer, 3- La Familia con el  adicto una vez en tratamiento no necesitará ayuda.

Es posible que el C. de R. haya con el tiempo armado una estructura cada vez mas compleja para lograr su cometido de mantener al adicto lejos de las drogas. La cuestión es si este es un verdadero servicio puesto a favor de la independencia de la persona adicta o si mas bien es una consecuencia de haber quitado a la familia su responsabilidad.


III.- EL DESAFIÓ A LA INSTITUCIÓN:
  
Ir a consultar por drogas no parece ser una decisión fácil ni poder tomarse de un día para el otro. Hay veces que pasa “mucha agua por debajo del puente” para que se tome una determinación de este tipo. Este espacio de tiempo entre el surgimiento de las primeras señales del problema y la primera consulta por drogas es caldo de cultivo para el proceso de rigidificación ya mencionado en el punto primero.

En nuestra experiencia la primera consulta por drogas sucede cuando algún factor  desequilibrante amenaza la estabilidad propia que el sistema logró alrededor del síntoma. Ejemplo de esto puede ser: la muerte de un amigo del adicto ; algún accidente con consecuencias importantes ; la aparición de conflictos con la policía; una escena desafortunada de violencia ;  la aparición o un temor inmanejable al HIV  ; una sobredosis, o cualquier otra cosa que perturbe mas al ya perturbado sistema familiar.

¿Si hace cinco años que estás consumiendo drogas, porque consultas ahora; cuál es la gota que rebalsó el vaso?, o ¿Si Ud. me dice que cree que hace dos años que su esposo consume cocaína; que paso en estos últimos días que ahora pide ayuda?. Cuando estas preguntas se reiteran, o se gira en torno a estos interrogantes con el adicto o su familia, por lo general comienzan a aparecer referencias a situaciones perturbadoras nuevas, quizá de la misma cualidad a las que las familias estaban acostumbradas pero de una intensidad no manejable para esa dinámica familiar. Aparece entonces conciencia de necesidad de ayuda.

La consulta entonces, gatillada por una crisis de último momento genera en la familia un movimiento que ésta vive a la vez como
peligroso y de solución alternativa. Decimos peligroso porque independientemente de la amenaza última que rompió el delicado equilibrio familiar, la institución o el profesional actuante puede en sí mismo convertirse en otro desafio a la continuación del equilibrio de ese sistema si es que interroga sobre los aspectos oscuros, bajo la sombra de la eclipse, que toda familia con síntoma crónico tiene.

De ahí lo dicho al principio de este punto de que a una familia le cueste ir a consulta. Al hacerlo puede estar exponiéndose a la aparición de futuros interrogantes que teme enfrentar. Estos fantasmas atemorizantes serán otros de los ingredientes que favorezcan la defensa de un no cambio por parte de la familia: ¿Para qué hablar de nuestra relación de pareja?, se preguntarán los padres; ¿Para qué recordar las situaciones de violencia familiar?, ¿Para qué enfrentar el actual rechazo que existe entre los hermanos?, ¿Para qué tocar el tema de la muerte de un abuelo, o del padre?, ¿Para qué mencionar el secreto de infidelidad matrimonial que se guarda entre el padre y el hijo adicto?, etc. etc. En síntesis: “Si pedimos ayuda no es para hablar de otros conflictos que no sea la drogadicción de nuestro hijo”.

La familia en equilibrio entonces sufre una crisis que la lleva a la consulta. Su pedido allí será el tendido de la clásica trampa comunicacional de la que hablan los terapeutas sistémicos: “Cambien al “enfermo” sin cambiarnos a nosotros”.

Como Salvador Minuchin (1981) lo mencionó: “Todos lo
terapeutas familiares están de acuerdo en que es preciso cuestionar los aspectos disfuncionales de la homeostasis familiar”[3], obviamente mas allá de el propio cuestionamiento que le hace el síntoma. Es decir que el terapeuta deberá según esta teoría inmiscuirse en otras problemáticas familiares mas allá de las que son motivo de queja y consulta.

Quienes trabajamos con adictos sabemos que esto es casi imposible de primera mano, pues casi no hay tiempo de ocuparse de otra cosa que de la situación tal como está dada en el momento de la consulta, ya que si es una crisis la que desató el pedido hay seguro un incendio urgente que apagar cuando conocemos a estas familias.

Hay que reconocer por otra parte que estos grupos familiares tienen una habilidad especial y envidiable para hacer aparecer una situación mas urgente de lo que en verdad lo es. Un padre por ejemplo pidió una vez “urgente internación para su hijo” al cual tenía que trasladar de otra provincia para que así se haga. Apuró de manera sorprendente los trámites de ingreso, consiguió su subsidio para internación en un santiamén, e hizo preparar todo en la Comunidad Terapéutica para que se efectivice el ingreso. Cuando se le informó que todo estaba listo su respuesta fue que decidieron esperar unos días para estar un tiempo mas juntos.

Así las cosas, tenemos una familia de interacciones “rígidas”, no dispuesta a hablar de otro problema que no sea su hijo, con un
síntoma crónico, apurada,  con capacidad de hacer sentir al terapeuta o institución que la reciba casi como un dios, viniendo a consulta en razón de una crisis de último momento, a pedir por favor que intervengan, que alguien haga algo.

El desafío que se presenta así al trabajador de este campo es tal como lo hemos descripto, seguro  de ver en la experiencia clínica y diaria de muchas de nuestras instituciónes. La tentación inmediata y clásica en la que puede caer el C. de R. es la de la intervención tal como lo pide la familia (“al final de cuentas trabajamos en rehabilitación de adictos”), y el riesgo es, según nuestro aprendizaje, convertirnos en una institución-hostal para el joven drogadependiente, con la tarea de ir diseñando a lo largo del recorrido de los asistidos nuevos espacios de contención y de soporte a la manera de un nunca acabar. Es decir que es la permanencia de la institución en la vida del asistido la que se convierte en un garante de su alejamiento de las drogas y el delito y no su crecimiento individual, familiar y social.

No creemos que lo dicho se resuelva organizando solo inserciones laborales en fábricas o empresas, ni en empujar continuamente a la calle a los asistidos para que se independicen de la institución, o generar proyectos del modelo de “microemprendimientos” (donde al fin y al cabo entre la institución y el asistido se mantiene un
vinculo de dependencia mutua), o convertirlo en un “staff” para que quede en el programa de una manera útil, sana, y hasta altruista. ¿No es acaso eso lo que tiende a hacer toda familia de adictos en alguna oportunidad?: Insistirle una y otra vez que debe buscar un trabajo, o incorporarlo a trabajar con el tío o el padre por ejemplo,  (por supuesto que siempre con una menor exigencia que la que se tendría con un empleado común, no nos olvidemos que para la familia se trata de un “incapaz”, pero sin admitirlo abiertamente), o por lo menos hacerlo responsable del mantenimiento del jardín de la casa en la que se vive.

Con lo dicho volvemos a reiterar definiciones del comienzo de este trabajo: según como la institución resuelva el desafío que presenta la familia a la institución desde su primera jugada comunicacional dependerá gran parte del diseño de la estrategia asistencial que deba desarrollar el C. de R. para mantener al adicto alejado de las drogas y el delito.
  

IV.-  DESAFIANDO A LA FAMILIA:
  
De lo que al final de cuentas se trata todo lo que estamos diciendo es: “¿Cómo incluir a la familia en un tratamiento por drogas cuando lo que ella intenta es internar a su hijo y en el mejor de los casos “ayudar” en lo que pueda a la institución que tanto hará por ellos?”.

De lograrse el cometido de involucrar terapéuticamente a la familia al proceso de tratamiento, habremos ayudado a crear un sistema de co-responsabilidad que se autodefina como problemático en su conjunto y que luego de un camino de diferenciación logre generar la activación de procesos de  individuación en cada miembro rompiendo esos lazos tan patológicos, por lo asfixiantes, que caracterizan a muchas familias con miembros drogadependientes.

Entendemos que el modelo interaccional en el que muchas familias
han quedado “congeladas” es en el de la etapa evolutiva que corresponde a la de familias con hijos en crisis de adolescencia. El adolescente en esta fase “tiende a desarrollar una identidad propia diferente de la de la familia de origen, a fin de lograr su propia independencia, aunque siempre en conexión con la familia” (Zilbach. Bergler, y Gass 1969)[4].

Esta búsqueda de una identidad propia para poder concretarse supone una crisis familiar que se resuelva a favor del proceso de individuación del adolescente y de otros miembros del grupo. En las familias con modelos interaccionales rígidos esta negociación es significada como peligrosa al grado tal que todo intento de independización, que supone una nueva forma de relación, es connotado negativamente.

La droga viene a jugar en estas familias un rol decisivo pues funciona como un síntoma que genera en quien lo consume una sensación de independencia dentro de un esquema relacional donde, por el contrario, la dependencia interpersonal es cada vez mas creciente según avance el problema.

En este cuadro es lógico que la familia de un adicto, que no ha podido resolver de manera adulta el desarrollo de autonomía en sus miembros y mas específicamente en el hijo adicto, demande una institución-terapeuta con las características de un “hostal”.

Una Comunidad Terapéutica tradicional que no incluya en su visión del problema a abordar las cuestiones que se desprenden de las interacciones interpersonales de los sistemas sociales de pertenencia vital del adicto, puede ser una excelente alternativa de depósito, a la manera de “escuela de internados” donde incluir al  hijo-problema para que éste se “cure y desarrolle”.

Por eso creemos que el C. de R. mas allá de ofrecer un servicio de C.T. por ejemplo conviene que desarrolle un trabajo familiar integrado a su plan asistencial, con lineamientos precisos de intervención sobre la familia entendiendo a ésta como un campo de acción específico. Y no solo que considere a la familia como una compañera de camino que principalmente brindará información sobre la historia del adicto, o que esté ahí solo para oír los reclamos de él cuando se la convoque.

En esta etapa de primer contacto conviene entonces que la institución desafíe a la familia a involucrarse en el proceso terapéutico devolviéndole a ésta el desafío con el que fue al encuentro de la institución.

La expresión “desafío” que utilizamos aquí tiene el sentido de la llamada “provocación terapéutica” que Andolfi (1987) utilizó en su trabajo sobre “Tiempo y Mito en la Psicoterapia Familiar”[5]. Este autor advierte bien sobre que “el malentendido más peligroso consiste en suponer que provocar significa agredir a los que son provocados”[6] para luego señalar que “un elemento de fundamental importancia de la provocación terapéutica, a saber, (es) que ésta debe ir siempre acompañada de una acción de apoyo, mediante la cual la persona que en el sistema se siente atacada en sus defensas o en su función pueda al mismo tiempo percibir que ha sido comprendido su problema latente, con las dificultades que ello implica”[7].

Con el mismo espíritu que lo citado, proponemos la idea de desafiar a la familia desde una posición que a la vez nos permita enviarles mensajes de cuidado y amparo institucional.  No olvidamos que para lograr la confianza en la institución que nos permita sellar un contrato terapéutico con la familia, un ingrediente importante es el de ofrecer contención a la angustia con que llegan a nosotros.

Por eso el concepto de desafío no hace referencia a una especie de  embestida a la familia con el objetivo de hacerlos ver a sí mismos como incompetentes. Mas bien se trata de una maniobra con la cual el terapeuta  pueda, a la manera de una palanca, mover a la familia de la estática de su rigidez.

Veamos cuatro aspectos técnicos que nos parecen importantes en este desafío de la institución a la familia.
  
IV. I.- Relativizar el sentido de “urgencia” con el cual la familia llega al Centro de Rehabilitación.
  
 Decíamos que es común que la primera consulta esté gatillada por alguna crisis de momento que haya puesto en marcha alguna “alarma” en la familia denunciando que se está frente a una amenaza de mas envergadura de las que se está acostumbrado.

Esta amenaza activa el sentido de urgencia con el cual la familia suele apresurar al C. de R. para que se haga cargo del hijo adicto. A veces la vorágine que se crea en estas situaciones tiende a quitar a los profesionales intervinientes la capacidad de maniobra necesaria para focalizar el problema en su conjunto. El resultado es que también terminan viendo lo que la familia solo saber ver: al adicto.

Relativizar la urgencia no es una cosa fácil pues no estamos diciendo que la familia inventa una situación de riesgo objetivamente inexistente. Por el contrario, el riesgo está ahí presente en forma evidente. Pero atención, quizás no sea de mucho mayor grado que el riesgo al cual el adicto o la familia vienen expuestos desde hace ya años.

La familia del adicto, en virtud de la cronicidad y características del síntoma, tiende a actuar de manera compulsiva y refleja, sin mediar  la reflexión suficiente sobre sus propios movimientos. Por ello “relativizar la urgencia” significa aprovechar el impulso con el cual la familia llega a consulta sin contagiarnos de la inercia que trae. En otros términos sería convertir lo que viene en forma de proceso interaccional,  en un espacio de estabilidad que preste tiempo para intervenciones que apunten al involucramiento del conjunto.
  
IV. II.- Negociar las condiciones de ingreso y permanencia de la familia y el asistido en la estructura de la institución.
  
Toda institución recibe un tipo de perfil de demanda en razón del tipo de personas que con el tiempo ingresan a tratamiento. Es decir que el perfil de los demandantes de ayuda es un trabajo de selección, que el C. de R. va realizando en su historia con una estrategia de inserción en la sociedad mas o menos consciente y diseñada.

Esa selección de la que hablamos es hecha a través de distintos mensajes que la institución envía al exterior y que tienen  que ver
sobretodo con como se presenta en sociedad. Lo que muestra de sí cuando difunde su trabajo; el grado de involucración que evidencia con sectores políticos, culturales, religiosos, o de la educación; los códigos en lenguaje mas o menos comprensibles con los que habla en sociedad; la zona de la ciudad donde está ubicada; la modalidad de financiación de la que depende; los niveles socioeconómicos a los que apunta su oferta de servicio; la manera de la cual hace uso de los medios de comunicación social del lugar, etc. son entre otros, elementos que contribuyen a generar una selección indirecta del tipo de  demandantes que se irán convirtiendo en el colectivo social asistido que identifique al C. de R. como propio. 

A esa incompleta lista mencionada debemos añadir, a propósito de este trabajo, el factor grado de compromiso familiar que la institución exija, y grado de institucionalización que ésta imponga sobre los asistidos.

Estos dos factores, Exigencia de compromiso familiar y Proceso de Institucionalización del adicto, tienen a nuestro entender una tendencia inversamente proporcional. Es decir que cuanto menos sea la exigencia por lograr un compromiso familiar a tratamiento por parte de la institución, mas tenderá ésta a acompañar en el tiempo al asistido a través de la creación de distintas ofertas de servicio. 

De esta manera encontramos que son varios los elementos que se conjugan hacia un tipo de demanda familiar que busque incorporar al hijo a un tratamiento donde ella no se involucre demasiado: La cronicidad del síntoma, la rigidez interaccional de la familia, el temor a enfrentar temas oscuros, la utilización de la urgencia, la oferta institucionalizante para el adicto de un C. de R., y probables mensajes de la institución de que no es del todo necesaria la inclusión familiar (intensificado esto último por un sociedad acostumbrada a delegar responsabilidades familiares en funciones institucionales).

En este cuadro es entonces que toma fuerza el concepto de Negociación entre la familia y el C. de R., pues es en la ya mencionada “etapa del primer contacto”  donde deben resolverse la cuestión del compromiso familiar y en la cual la institución mantendrá y defenderá una posición firme, estratégica, y precisa en este punto.

Es común que las familias en el primer encuentro transmitan un
grado de angustia y mezcla de distintas emociones con una gran intensidad. Dolor, bronca, enojo, desaliento, vergüenza, impotencia, vacío, frustración, culpa, son sentimientos reiteradamente vivenciados en esos momentos.

Si bien entendemos que es objetivo del primer contacto con la familia brindar algún tipo de calma a esa angustia, y transmitir un mensaje esperanzador a las familias, vemos como necesario también aprovechar ese espacio de sensibilidad emocional para desafiar a la familia a integrarse al proceso terapéutico.

Este desafío no consiste en un mensaje del tipo “Uds. pueden” o cosa por el estilo, sino mas bien en una toma de distancia de esta familia que por su angustia busca cercanía, y una interrogación continua y a la manera de autorreflexión mas bien del tipo “¿ Uds., podrán?.

El staff participante no solo debe intervenir en el sentido de calmar la angustia familiar y preocuparse por señalar el camino de ingreso del adicto al C. de R. Tiene también que saber liberarse de un pedido familiar que desentienda a estos de un compromiso genuino con la necesidad de asistencia terapéutica.

Una conceptualización interesante de esta etapa del trabajo con familias es la que propone Carl Whitaker[8] (1988). Este autor utiliza la metáfora de una “batalla” para referirse a esa etapa de negociación entre el terapeuta y la familia donde se decidirán aspecto claves que hagan a las características de la relación terapeuta-familia.

Dice Whitaker que como respuesta al pedido familiar “...creo que es aconsejable hacer algún tipo de contraexigencia inmediatamente. Tiene (el terapeuta) que protegerse a sí mismo para no ser atrapado por la familia.”  Y mas adelante expresa “La Batalla de la Estructura consiste en realidad en que usted se enfrente con usted mismo y luego les presente el resultado a ellos. No es una técnica ni un juego de poder. Es la fijación de las condiciones mínimas que usted requiere antes de empezar”[9].

Es decir que la “negociación” de la que hablamos en este punto debe incorporarse desde una actitud de desafío hacia la  familia, a efectos de que ésta se mueva de su lugar de pasiva demandante. El C. de R. debe saber conjugar mensajes que fusionen la idea de que sabe hacer su trabajo con el adicto pero que no moverá un dedo si la familia en su conjunto no se suma al proceso, puesto que sería contraproducente ya que estaría funcionando innecesariamente como familia sustituta.

Sin duda que es imposible esperar que la familia del adicto no alimente expectativas de que el C. de R. funcionará como la familia que ella no supo ser. Y también es imposible que el C. de R. no funcione a veces como una familia sustituta eficiente, mas si pensamos en lo que sucede en una C. T.  Pero lo que puede y debe hacer el C. de R. es comunicar repetidamente un mensaje de sus propias limitaciones, reclamar continuamente el compromiso familiar a la participación, y recordar de manera sistemática que esto de aparecer como “familia sustituta del adicto” es una función puesta al servicio de la necesidad de una urgencia contingente y de momento, y no una responsabilidad asumida por la institución como un fin en si mismo con la intención de reclamar y ocupar el rol de estas familias supuestamente “incapaces”.
  

IV. III.- Disponer de espacios terapéuticos de desafío familiar.
  
Asumir lo que venimos diciendo y traducir estas ideas en un quehacer institucional exige creatividad para crear en el C. de R. espacios de crecimiento familiar.

No siempre la incorporación de familias a una institución terapéutica supone que tendrá como objetivo alentar en ellas procesos de cambio. Puede por ejemplo que se convoque a las familias para que nos brinden datos históricos de los adictos, para que pasen informes de cómo se comportaron en alguna salida de la C.T., o para que participen en actividades de camaradería que favorezcan el espíritu de solidaridad de la institución.

Este modelo de trabajo descripto mas que nada entiende a la familia como un “archivo de datos” al cual la institución recurre para ampliar su conocimiento del asistido, dejando intacta la predisposición del sistema familiar a encajar[10] con un miembro drogadependiente. Los riesgos de este modelo de trabajo se evidencian en las etapas de Reinserción Social  donde el asistido tiene que volver a vivir con una familia de modelos interaccionales no modificados.

El modelo de inclusión familiar que proponemos tiene que ver con la creación de espacios terapéuticos que permitan una exposición constante de las familias a mensajes de cuestionamiento y desafio a su manera de funcionar, de comunicarse, de diferenciarse interiormente, de responsabilizarse, proteger, abandonar, etc. etc.

Como se ve el sentido y espíritu de la pregunta: “¿ Uds. podrán?” debe continuarse durante el proceso asistencial de tal manera que a la familia la mueva entre otras cosas el motor de su duda por el logro de los objetivos del cambio.

Los espacios de Grupos de Padres, o de Parejas,  son ideales para incorporar este tipo de modelo de cuestionamiento. También multifamiliares con los hijos donde pueda escenificarse el modelo interaccional entre padres e hijos ante las demás familias asistidas pueden ser un excelente material a retomar luego  en los Grupos de Padres a fin de trabajar el desafío al cambio en un grupo de pares.

Que los padres asistan como espectadores al tipo y estilo de relación que hay en otras familias con las que co-participan en
tratamiento genera muchas sorpresas  debido a que la  fuerza vivencial de los momentos de escenificación es infinitamente mas rica a si un padre intenta por ejemplo relatar como es (a su entender por supuesto) la relación con su hijo adicto. Minuchin (1981) en su descripción de la técnica de escenificación menciona como “los miembros de la familia pueden controlar lo que exponen ..... pero cuando el terapeuta consigue que los miembros de la familia interactúen para discutir algunos de los problemas ..... (se) desencadenan secuencias que escapan al control de la familia”[11].

Estos ejemplos de técnicas de trabajo descriptos coinciden con los que tradicionalmente se utilizan en las C.T., o acaso no es ésta un gran “laboratorio de escenificaciones”?.

Un C. de R. inserto en la tradición de autoayuda propia de las Comunidades Terapéuticas podrá también incorporar sin demasiada crisis a nuestro entender conceptos de la modalidad de trabajo propuesta por Andersen (1991) bajo el nombre de “Equipo Reflexivo”[12]. De este modelo de trabajo pueden partir a ensayarse distintos espacios terapéuticos con inclusión de espectadores participantes, no obligatoriamente miembros del staff, que enriquecidos por modelos de problemas ajenos, al verse reflejados allí, intentan ayudar, activando distintos intercambios de retroalimentación.

El trabajo con familias a través de distintos grupos y entrevistas, debe permitirse la creación de espacios de retroalimentación que ayuden a destrabar los procesos detenidos de estos sistemas que ya describimos como rígidos. Y en esos espacios que en suma funcionaran como constantes desafíos, convendrá no solo incluir adictos en tratamiento (sucede en toda C.T.) sino tambieén padres, hermanos y parejas.


IV. IV- Involucrar  al mundo relacional.

En muchas familias la droga es un problema avergonzante que debe ocultarse ante quienes se pueda. A quienes trabajan con familias con pacientes con cáncer por ejemplo, les toca ver algo parecido, ya que estos problemas tan estigmatizados socialmente tienden a enmascararse frente a un mundo que valora las cosas por la imagen que poseen.

No “da buena imagen” tener un hijo adicto, entonces “ocultémoslo”. 

De esta manera las familias de los drogadependientes empiezan a medida que avanza el problema a cortar vínculos, negarse espacios de relación, limitarse los amigos, distanciarse del resto de la parentela.

Este proceso de aislamiento familiar corre en favor de la
rigidificación de las relaciones internas. Cada vez hay menos personas con las cuales relacionarse como familia, lo que favorece la búsqueda de un lugar a donde “esconder-internar” al  “problema”.

De hecho muchas veces hemos visto en los C. de R. a familias y a adictos esforzándose por mantener en secreto su tratamiento.

La consecuencia práctica inmediata de esto que mencionamos aparece en el hecho de que muchas familias aceptan participar de un programa de rehabilitación estableciendo la siguiente condición: “Bueno, vamos a participar nosotros, pero lo que sí no queremos es involucrar en esto a los demás hermanos ni al resto de la familia”.

Actitudes como éstas no son casuales. Podríamos decir que han sido aprendidas a lo largo de la historia familiar. Algo así como “si vamos a sufrir, preferimos hacerlo solamente nosotros”.

Esta manera de encarar el asunto por parte de la familia es otro desafío para la institución, ya que aceptarla implica entregar un poderoso elemento del cambio a disposición de una familia que no lo supo manejar.

Carl Whitaker, quien tuvo una marcada preferencia por la convocatoria de muchos miembros familiares a su sesiones de terapia, dejó en muchos de sus escritos excelentes ejemplo de lo
que significa “citar” a un grupo familiar para que participe de la entrevista. Y esto no lo hacía porque sentía algún tipo de afecto especial por las multitudes (o solo por eso), sino porque el trabajar con muchos miembros familiares le ayudaba a  generar nuevas y no pensadas alternativas de solución.

....“Hola, lamento que falten algunos ¿Pueden Uds. ubicarlos por teléfono?. No pueden hacerlo y entonces (el terapeuta) dice: “Bueno, tendremos que cobrarles la entrevista; si logran reunir a la familia, llámenme y haremos otra cita” . “Y bien, ¿No va Ud. a atendernos?”. “No”. “¿Porqué no?”. “La familia no está aquí”. “Bueno, estamos todos aquí salvo Joe”. “Lo siento. No hay familia si Joe no está”[13]....

El fragmento de diálogo mencionado arriba nos sirve como un ejemplo de la importancia que el autor citado daba en su trabajo a cada uno de los miembros de la familia.

En nuestra experiencia de trabajo con familias de adictos utilizamos la expresión “abrir el juego” para desafiar a la familia a involucrar a los demás parientes en el tratamiento. Ese involucramiento no se refiere a una presencia frecuente y activa por parte de toda la familia extensa del adicto en el tratamiento, ya que efectivizarlo sería la mayoría de las veces imposible por cuestiones mas bien prácticas.

El asunto es trabajar desde el vamos sobre la apertura de los miembros familiares a la búsqueda de relaciones abandonadas, que por supuesto no son siempre relacionadas con otros familiares sino que también pueden ser de amigos, vecinos, etc.

El poder tener el recurso de convocar a estas otras personas mas bien periféricas a alguna reunión vinculada al proceso terapéutico es un buen recurso para la institución en momentos donde ésta se parece haber  detenido.

Además la inclusión aunque mas no sea referencial de terceros importantes para la familia pueden funcionan para está como una especie de motivación al compromiso y desafío para lo obtención de resultados.

El terapeuta puede desafiar a aparecer la función de padre en un padre biológico haciendo referencia a porqué será que su hijo ve un padre en quien realidad es su tío, y qué bueno es eso ..... aunque qué lástima, si en realidad tiene un padre.

La involucración en distintos niveles de un amplio mundo relacional de la familia asistida puede ser una buena aliada de una institución que pretende ayudar a activar en una familia estereotipada alternativa nuevas de vida.


V. Conclusión:

Es parte de los objetivos de todo trabajo de rehabilitación de drogadependientes el lograr devolverles a un estilo de vida lúcida, con capacidad de sentir, planificar, desarrollarse e independizarse. Alejados de la droga, el delito, y la abulia.

Se trata de trabajar para que ellos ya no necesiten de nosotros.

¿Cómo puede un C. de R. dar eficacia y eficiencia a su trabajo?, ¿Cómo puede reducir al mínimo posible su esfuerzo para lograr los resultados necesarios?, ¿Cómo puede evitar caer en la trampa de convertirse en una institución semejante a una madre que no se deja abandonar fácilmente por sus hijos?.

Para que todas estas respuestas puedan ser dadas en beneficio del logro de la independencia del adicto, creemos vital incorporar el concepto de familia como objeto total de intervención a la modalidad de trabajo de la institución.

Desafiar a las familias a moverse de su lugar y no “remar” nosotros por ellos es una estrategia de acción que se basa en las posibilidades reales de cambio que toda familia tiene.

Es mas o menos con ser coherente con un principio de buena aplicación para la educación de nuestros niños: “No hagas por ellos lo ya puede hacer por si mismos”. Si no, contiuaríamos la reflexión, “Siempre dependerán de ti, y nunca te librará de ellos”.

Y como dijimos a lo largo de la exposición seguro que estos principios

En resumen: Si cuando vemos un adicto, también podemos ver a todo el sistema relacional al que pertenece como un gran espacio alternativo que debe ser cuestionado y perturbado para que despertándose de su rigidez se sacuda aunque sea un poco y haga su trabajo, habremos conseguido dar aunque mas no sea algunos pasos hacia una ecología del esfuerzo.

De esta manera, una filosofía de trabajo que contemple el  esfuerzo compartido donde cada uno (institución, familia y asistido) cumplan su rol sin hacer por el otro lo que el otro pueda hacer por sí, permitirá al Centro de Rehabilitación funcionar como un verdadero generador de  independencia en los asistidos, alejándolo de tomar el rumbo de un estilo institucional proteccionista y subordinante.

                           


CITAS BIBLIOGRAFICAS

[1] Trabajo integrante de “La creación del sistema terapéutico”. Alain Ackermans, Maurizio Andolfi. Paidos. Buenos Aires 1990.

[2]  “Los temerarios en las máquinas voladoras. Estudio sobre las terapias de los toxicómanos”. “Cap. II: Toxicomanías y Desadaptación” pag. 20.  Luigi Cancrini. Edit. Nueva Visión. Buenos Aires.

[3]  “Técnicas de Terapia Familiar”. Cap. 5 Cambio. Pag 77. Salvador Minuchin, H. Ch. Fishman.  Editorial Paidos España.  

[4]  Citado por William D. Lax (1991) en “El uso de rituales en familias con adolescentes”. Rituales Terapéuticos y Ritos en la Familia. pag 191. E. Imber-Black y otros. Edit. Gedisa. España.

[5] “Tiempo y Mito en la Psicoterapia Familiar”. Cap. III, Provocación y Contención Terapéutica: acerca del concepto de provocación terapéutica. pag 51. Maurizio Andolfi, Claudio Angelo. Editorial Paidos. Buenos Aires.

[6]  Idem pag 51.

[7]  Idem pag 51-52.

[8]  “Danzando con la familia”. “Cap. III, El proceso de la terapia familia: aspectos políticos-administrativos y etapas de la terapia”. Pag 56.  Carl Whitaker, William M. Bumberry. Edit. Paidos. Buenos Aires. 1990.

[9] Idem. pag. 57.

[10] “Encaje” no como causalidad sino como una noción que permite entender a las conductas que tienen lugar en el sistema familiar como complementarias. Encajan juntas. Para el desarrollo del tema: “Mas allá de la homeostásis: hacia un concepto de coherencia”. Paul F. Dell. Terapia Familiar Nº 11, año VI, Nº 11, Pag 75,  setiembre 1983. Editorial Ace. Buenos Aires.  

[11] “Técnicas de Terapia Familiar”. Escenificación. Cap 7, pag 89. Salvador Minuchin. Edit. Paidos. Buenos Aires 1988.

[12] “El Equipo Reflexivo. Diálogos y diálogos sobre diálogos”. Tom Andersen. Edit. Gedisa. España. 1994

[13] “De la Psique al Sistema”. “Objetivos del tratamiento familiar”, pag 273. Carl Whitaker. Jalones en la evolución de una terapia: escritos compilados por John R. Neill y David P.Kniskern. Amorrortu Editores. Buenos Aires 1991. 

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