El Modelo Socio-Terapéutico-Educativo de las Comunidades Terapéuticas
para la Rehabilitación de la Drogadependencia (2000)
juanenlinea@gmail.com
@juanenlinea
Texto complementario: "El Rol de Operador Socio Terapéutico"
Breve Historia de la C.T.
La Comunidad Terapéutica para la Rehabilitación de Adictos es hoy un modelo asistencial ampliamente difundido tanto en nuestro país como en el resto del mundo.
Si bien los historiadores de la CT remontan sus raíces a
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| La experiencia de Alcoholicos Anónimos es un antecedentes clave de las Cs.Ts. |
En su origen, las Comunidades Terapéuticas para Adictos surgieron como una reacción al clásico modelo de abordaje médico-psiquiátrico, y estaban lideradas por ex-adictos, voluntarios o religiosos que intuitivamente proponían un modelo convivencial regido por normas de disciplina bien definidas cuyo fin primordial era:
- a) Que los integrantes de la Comunidad Abandonen el Consumo de Drogas,
- b) Que los responsables de la Comunidad cuenten con un sistema de normas de convivencia que garantice el control del comportamiento del grupo.
- c) Que las pautas interaccionales que definan las relaciones en la Comunidad Terapéutica posibiliten un tipo de comunicación que resulte en ayuda mutua en pos de un crecimiento personal de los miembros de ese sistema.
El fracaso de los hospitales, de los médicos y de los psicólogos a brindar solución al problema de la drogadependencia, contribuyeron a generar un espíritu de unión y de autosuficiencia en las primeras Comunidades Terapéuticas de Adictos lideradas en general por ex-drogadependientes.
En el campo específico de la Salud Mental y hacia fines de la 2º Guerra, el psiquiatra escocés Maxell Jones desafió el estilo tradicional de la internación psiquiátrica donde el paciente era un
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| Maxell Jones, desarrolló el concepto de Comunidad Terapéutica acuñado por Thomas Main en 1946 |
Jones entendió que los pacientes tenían una capacidad social desaprovechada, y que para comenzar a utilizarla terapéuticamente se debía actuar sobre la relación interpersonal entre ellos, las que mantenían con el equipo profesional y personal de planta, y las que estos últimos mantenían entre sí.
De esta manera dos de sus principios básicos que debían regir en una hospital psiquiátrico devenido en Comunidad Terapéutica fueron:
- EN UNA INSTITUCION TERAPEUTICA TODO EL QUE ACTUA DEBE HACERLO TERAPEUTICAMENTE.
- TODA ACTIVIDAD DESARROLLADA EN UNA INSTITUCION TERAPEUTICA DEBE TENER ESE CARÁCTER.
Básicamente la propuesta de Jones invitaba a una mirada optimista al campo de la psicosis y le exigía al equipo profesional instalado en una posición jerárquica siempre superior respecto al paciente, simetrizarse con él en los aspectos que hagan a la convivencia, y democratizando lo mas posible los mecanismos de toma de decisión en la institución manicomial.
Los fundamentos de este modelo no se basaban solo en un ideal de humanización de las relaciones interpersonales en una unidad psiquiátrica, sino que también y por sobre todo era una propuesta estratégica que buscaba dar al paciente la posibilidad de hacer consciente el efecto de su conducta sobre otras personas y ayudarle así a entender las motivaciones ocultas tras sus actos.
Sin que Jones lo conceptualizara estamos aquí frente a una
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| Charles Dederich, trabajando en Synanon |
Paralelamente al movimiento de la antipsiquiatria donde se inscribe el trabajo de Jones, Charles Dederich un ex-alcoholico funda “Synanon” en California, la que fue una verdadera matriz de la Comunidades Terapéuticas para Adictos dirigidas por no-profesionales.
En este modelo de las primeras CT el hecho de que los Operadores no fuesen profesionales implicó un cambio en la relación con los usuarios de este servicio. Los tratamientos exigían un alto grado de voluntad y compromiso por parte de los adictos asistidos, quienes establecían un fuerte vínculo emocional con sus pares, con los operadores, y con la CT como institución.
Si bien esto dió históricamente lugar a muchos excesos por parte de estas primeras Comunidades Terapéuticas, dejó claro los siguientes aspectos positivos:
- La convivencia entre adictos encuadrados en un modelo de Ayuda Mutua permite mas fácilmente desactivar actitudes de simulación y mentiras.
- Es posible, mas allá de su deterioro individual y social responsabilizar a los adictos de la dinámica y organización de su
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| El Sacerdote Mario Picchi, de Roma. En los 70 fundó "Proyecto Hombre", filosofía que responsabilizaba positivamente a los adictos de sus elecciones. En una época en la que se los consideraba Alienados en Irresponsables. |
- La gran capacidad de “agrupabilidad” y “lealtad al grupo” propia de los drogadependientes si es utilizada estratégicamente se vuelve un factor clave para la retención en tratamiento.
- El grupo de pares funciona para el adicto como un “colchón afectivo comunitario” (Daniel Casriel, 1966), lo cual posibilita al adicto ponerse progresivamente en contacto con sus sentimientos sin recurrir al “colchón químico” de las drogas.
- Las “actuaciones” propias de los adictos (impulsividad, acting out, comportamiento psicopático, encapsulamiento) pueden ser mediante la técnica del confronto u otras intervenciones de choque emocional, reflejadas, interrogadas y resignificadas en un marco de interacción interpersonal modelado.
Si bien la diferencia básica entre la Comunidad Terapéutica para pacientes psiquiátricos y la Comunidad Terapéutica para adictos es la propuesta democrática de la primera versus la fuerte jerarquización de la segunda, ambas modalidades reclaman del mundo profesional el trabajar sobre las alteraciones de la conducta focalizando los aspectos saludables y positivos de los pacientes, proponiendo el cambiar la actitud contemplativa sobre la enfermedad por una actitud operativa, y llevando el centro la reflexión al campo de las teorías del cambio, mas que a exquisiteces diagnósticas.
Con el paso de los años el mundo profesional fue ingresando, aprendiendo y modificando lo que ocurría en una Comunidad Terapéutica para adictos hasta que desde nuevas líneas teóricas y técnicas como la Terapia Familiar, Gestalt, Psicodrama, Cognitivo-Conductual, Racional-Emotiva, Aprendizaje Social, y otras, no solo renovó, perfeccionó y entendió mejor el problema de la drogadependencia y su terapéutica sino que también se desprendió de la CT como la única oferta asistencial a proponer a los adictos.
Actualmente y por un lado gracias a los aportes de las ciencias de la conducta y por otro debido a la diversidad de perfiles socio-
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| Pastor Carlos Novelli. Pionero de las Comunidades Terapéuticas en Argentina. Fue un adicto que lideraba la bandita callejera "La Fresquita". Luego de su conversión religiosa dejó las drogas y creó el "Programa Andrés" en los 80. |
Hoy se denomina Comunidades Terapéuticas Inspiracionales o de Vida, a aquellas lideradas por ex-adictos y Comunidades Terapéuticas Profesionalizadas a aquellas dirigidas por un equipo técnico interdisciplinario profesionalizado. En lo que falta de esta exposición seguiremos hablando de estas últimas.
Decimos que un enfoque posible desde el cual trabajar en adicciones es el denominado Socio-Terapéutico-Educativo. En sí esta última expresión no hace referencia a una teoría psicológica que dé cuenta del problema de la drogadicción, sino como decimos a un enfoque, que podemos imaginar como tres lentes yuxtapuestos que organizan la visión que se tiene del adicto en recuperación mostrando tres aspectos inter-relacionados sobre los cuales el equipo técnico debe intervenir.
Analicemos entonces el concepto “SOCIO - TERAPÉUTICO - EDUCATIVO”.
En primer lugar este enfoque propone un fuerte componente SOCIAL en el abordaje de los asistidos.
Ya sea en CT residencial, semiresidencial, o abordajes ambulatorios, el adicto es incorporado a espacios grupales en donde transcurre gran parte de su proceso terapéutico.
Pero lo de Social no tiene solo que ver con la idea de Terapia de Grupo, y de Familia, sino sobretodo con la construcción de un sistema de relaciones interpersonales lo suficientemente reglado y normatizado como para conseguir :
- Que los asistidos actúen su disfunción de la conducta (sin llegar al ejercicio de la violencia física ni verbal exagerada), y que esa disfunción pueda ser devuelta pero en palabras ya sea por otro asistido, o por el equipo técnico, a fin de permitirle al usuario del servicio tomar conciencia de la manera en que su comportamiento es sintónico con un estilo de vida regido por el uso de sustancias.
- Que los asistidos participen de un espacio donde la presión de la interacción interpersonal posibilite que los sentimientos puedan ser identificados, reflejados, y expuestos, y donde a su vez se sientan protegidos y contenidos. Estamos aquí frente a un contexto que en
- Que los asistidos participen de un sistema social donde sus normas y valores sean explícitos e integrantes de una filosofía de vida propia de ese sistema. Muchas C.T. , sobre toda las Inspiracionales hicieron del tema Normas y Valores de convivencia un fin en si mismo, lo cual las hacia practicantes de un conductismo ingenuo, y también acercarse a un peligroso modelo sectario.
Actualmente en las C.T. profesionalizadas el empleo explícito de Sugerencia y Normas de Conducta y de Valores garantiza en lo superficial una convivencia armónica entre individuos acostumbrados a interacciones psicopáticas, y en lo profundo cuestiona la filosofía de vida de personas que en su demanda de cambio traen implícitamente una crítica a su manera de vivir. Esta crítica permitirá intervenir a nivel de la Visión del Mundo de los asistidos y sus familias.
Pasemos ahora a mencionar la dimensión TERAPÉUTICA de este enfoque.
En un trabajo presentado en el último Congreso Latinoamericano de CT en Viña del Mar, Chile, la especialista en adicciones Elena Goti dice: “Los Terapeutas pueden dar testimonio de casos que se
Desde otra perspectiva también se puede atacar al modelo clásico de las C.T. refiriéndose a sus dos puntos débiles mas evidentes: el de no programar la Reinserción Social, y el de definir a la Recaída en drogas post internación como un fracaso del adicto.
Es a partir de la década del 80 que la psicoterapia comienza a aportar valiosos cambios al tratamiento de los adictos. En la psicoterapia, entendida como terapia de la palabra al servicio de la resolución de conflictos interpersonales e intrapsiquicos venia ocurriendo toda una revolución.
El avance de la Terapia Familiar, La Terapia Gestáltica, y el Psicodrama, y las distintas Terapias de Modificación de la Conducta fueron ingresando de manera experimental y paulatina, pero decididamente, al mundo de los tratamientos de las adicciones en general y de las C.T. en particular.
Estos enfoque en su mayoría fenomenológicos encajaban con las C.T. pues sus propuestas eran fundamentalmente operativas, podían utilizarse en contextos grupales, buscaban el cambio en la conducta de los asistidos, y tendían a valorar los aspectos saludables de las personas.
Muchos profesionales que trabajaban desde estas líneas teóricas propusieron importantes alternativas al trabajo con adictos, lo cual enriqueció el enfoque del que estamos hablando.
Algunas de estas teorías son:
- El trabajo con familias. En muchas CT clásicas la participación de la familia o era rechazada de plano, o era utilizada solo como una fuente de información sobre la historia del adicto, o era puesta en
La Pregunta central del terapeuta ante la familia dejó de ser ¿Porque el adicto comenzó a drogarse? A ser ¿Que hay en este sistema que sostenga al adicto en la droga?.
El trabajo con familias implicó en la práctica una posibilidad de acortar el tiempo de internación en C.T. y fue clave para el desarrollo de los dispositivos de asistencia ambulatoria o de semi-internación.
El trabajar con Familias implicó una apertura de foco en el campo de intervención. Ya no se opera solo sobre el Adicto-Enfermo, ahora se considera la Familia Disfuncional. Y aún se avanzó mas, pues el foco se amplio al trabajo sobre el ecosistema del asistido (familia extensa, amigos, lugar de trabajo, escuela, barrio, etc) y por lo tanto al trabajo en Redes.
Esto significó que si bien muchos adictos no cuentan con una familia con la cual trabajar, si tienen por lo menos algún punto de apoyo positivo que se deberá considerar en el trabajo terapéutico.
- Los Terapeutas que trabajaban desde los Procesos de Cambio como Prochaska, DiClemente y Norcross ofrecieron a los terapeutas un marco que permite saber en un determinado sujeto el estadio de preparación para el cambio en el que se halla, y
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| Modelo Transteórico del Cambio de Prochaska. Fases. |
Esta contribución implicó en la práctica una mejora en los procesos de admisión a tratamiento, dispositivo que como preparación para la internación en C.T. por ejemplo fue iniciado por los italianos del Progetto Uomo a comienzos de los años 80.
Los adictos que llegan a tratamiento lo hacen con la fantasía de que podrán drogarse de vez en cuando mientras se produce el esperado cambio. Esta ambivalencia vuelve inestable cualquier compromiso del asistido a su programa terapéutico, abordarla estratégicamente significará trabajar en una línea de tolerancia por parte del técnico y con exigencias prudentes.
En la jerga de la antigua manera de trabajar con adictos se solía decir “Hay que esperar que toque fondo”, hoy esto se ha modificado. Trabajar desde los Procesos de Cambio implica reconocer y respetar pero a la vez intervenir según el estadio en donde al adicto que demanda ayuda se encuentra.
Una de las contribuciones mas ricas que las Teorías del Cambio ponen en manos de los técnicos es el de generar en ellos un marco de pensamiento que se traduzca en una actitud mas paciente y menos ansiosa a, paradógicamente, expectativas de cambio.
- La dificultad propia de los adictos en verbalizar sus sentimientos y emociones, hicieron de la Terapia Gestalt y del Psicodrama validos y utilizables recursos. Tanto Perls como Moreno entendieron esto de que “la memoria está en el cuerpo”.
Si con un adicto no puedes hablar, lee lo que actúe, y desde allí acompañarlo en la verbalización y en el reconocimiento de lo que él mismo ignora que le pasa. Una manera de entender la función de la droga en el adicto es la que nos indica de que quien se droga lo hace para no experimentar sentimientos sino solo sensaciones. El adicto no soporta sus emociones, ni las puede diferenciar. Sentir le
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| Moreno, el "Padre" del Psicodrama. Fué clave en trabajo con adictos, donde la palabra estaba obstruida, y el cuerpo "hablaba". |
La Gestalt y el Psicodrama son dos vías que la Terapia nos da para destrabar el bloqueo emocional de los adictos y que tienen de meritorio el poder ser aplicados en contextos grupales.
- Por último mencionaremos las distintas Terapias de la Modificación de la Conducta que mas allá de sus diferencias tienen en común que se basan en las diferentes teorías del aprendizaje.
La utilización de estas teorías dieron lugar a diversas propuestas de trabajo entre las que se destacan:
Los Programas de Prevención de Recaídas instrumentados por Marlatt y Gordon quienes elaboraron planes de intervención a fin de adelantarse a las Recaídas en el consumo de drogas que hasta ese momento o se definían como fracasos de tratamientos, o implicaban sanciones a los reincidentes por parte de los programas terapéuticos, todo esto sin entender la posibilidad de aprendizaje que supone el reencuadrar la recaída en el concepto de proceso de rehabilitación.
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| La Adicción a la Cocaína, de Washton texto clave para quien quiera aprender sobre "Prevención de Recaídas". |
Los Programas de Prevención de recaídas son intervenciones terapéuticas aplicadas con un encuadre educativo, algunos de sus temas que se trabajan con cuestionarios, grupos de discusión, o seminarios son: señales de alerta ante la recaída, manejo del stress, como enfrentar pensamientos negativos, reconocer sentimientos, preparar estrategias para encarar situaciones de riesgo, reconocimiento de situaciones o pensamientos que gatillan las ganas de drogarse, y otros.
En síntesis, en el terreno de lo Terapéutico nuestro enfoque toma teorías que se traducen en técnicas de intervención sobre los siguientes aspectos del asistido:
- Familiares y de Redes Sociales
- Emocionales.
y
- Sistema de Creencias y Visión del Mundo.
Por último hablaremos sobre el aspecto EDUCATIVO de este enfoque.
Sabemos que hay un alto porcentaje de adictos que por su adicción u otras razones abandonó sus estudios (si alguna vez formó parte del sistema educativo), o perdió su trabajo (si alguna vez formó parte del sistema productivo). Sabemos también que uno de los problemas mas graves en el mapa epidemiológico de Latinoamérica son los niños consumidores de inhalantes que no van o abandonan la escuela (la Fundación Casa-Alianza de Costa Rica los calcula en 40.000.000.-).
Esta realidad nos pone frente a un desafío enorme, si es que queremos abordar la drogadicción como lo que es, no solo un problema de la salud, sino también un problema de desarrollo e inclusión social.
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| La estigmatización es la variable que mas dificulta la inserción social de un consumidor de drogas. |
también por las características propias de nuestra sociedad que cada vez se vuelve mas excluyente.
Por ello quienes trabajamos con adictos no encontramos también frente a un problema ético, planteado a la hora de definir hacia qué población destinaremos nuestro servicio, hacia que sector van dirigidas nuestras propuesta terapéuticas.
Se limita grandemente la eficacia de un tratamiento de un adolescente que resolvió su problema de relación emocional con su madre, y abandono las drogas, si luego a la hora de terminar el tratamiento no se reincorporó a la escuela o aprendió un oficio.
Igual pasa con el tratamiento del adulto que logró abandonar las drogas, y mejorar sus relaciones familiares, si a la postre no sabe como buscar un trabajo, y preparar un mínimo curriculum.
Muchos tratamientos fracasan simplemente porque no se preparó a los asistidos para enfrentar los desafíos cotidianos de una sociedad jerarquizada y competitiva.
Alguien que llega a tratamiento después de muchos años de consumo lo hace con un repertorio de habilidades sociales sumamente limitado, y seguramente con estudios o trabajos truncados.
Por ello en un tratamiento se debe aprovechar al máximo el tiempo que un asistido deja en la institución. Un solo día que pasó internado un adicto, es toda una inversión de tiempo que debe ser capitalizada de alguna forma.
Incluir el aspecto Educativo en este enfoque implica ponerse objetivos individuales a fin de preparar al asistido para enfrentar la sociedad con la mayor cantidad de herramientas posibles, a fin de garantizar una buena Reinsercion Social.
Por eso se debe incluir en los programas de tratamiento procesos de educación sistematizada que apunten sobre todo a:
- Estimularlos a la educación sistemática a través de la incursión progresiva en temas generales
- Incorporar o Reincorporar a los usuarios al sistema educativo de ser posible.
- Ofrecer capacitación en Oficios diversos.
- Prepararlos para enfrentar desafíos como la búsqueda de trabajo.
Conclusión:
Hoy en día los tratamientos para adictos son diversos porque los adictos, sus familias, y su realidad social son diversas también.
El enfoque de trabajo socio-terapéutico-educativo expuesto pone en evidencia la necesidad de incluir en el trabajo con este problema la mayor cantidad de teorías posibles que sean capaces de complementarse entre sí.
Presentar este enfoque de trabajo en un congreso de Neuropsicofarmacología como este es una signo de que el problema de la drogadependencia debe ser abordado con coherencia desde todos los aspectos que hacen al fenómeno humano.
Si bien hoy nadie puede negar hoy día el componente neuro-bilógico de la adicción, el aporte de los descubrimientos genéticos a la comprensión del problema, y las distintas alternativas de abordajes farmacológicos, nadie puede decir que la drogadicción esta por ser vencida en alguna parte del mundo.
Las variables culturales, psicológicas y sociales que intervienen en este problema tienen un peso específico innegable y extraordinario en comparación con otras patologias del campo de la psiquis.
Sin embargo a pesar de todos los avances en la ciencia actual es común observar que discursos científicos que se presentan como antagónicos y excluyentes el uno del otro pueden con un esfuerzo de la voluntad y desde una posición lo mas humilde posible ser vistos como complementarios.
Pero en lo personal pienso que hay un asunto que debe quedar siempre lo mas claro posible, por respeto a las personas adictas a las que pretendemos ayudar, ya que confundirlo resulta a veces tan común como dañino.
Me refiero a una diferenciación que puede resumirse en una frase muy pequeña pero a la vez cargada de sentido, y mas si es dicha en un congreso de neuropsicofarmacología como este:
una cosa es hablar de drogas y sus efectos, y otra hablar de adictos y sus necesidades terapéuticas.
Lic. Juan Carlos Mansilla
Psicologo
Terapeuta Familiar
Docente Unviersitario.
Presentado en Córdoba Congreso Internacional de Neuropsicofarmacología.
Córdoba - Mayo 2000
