Integrando Familias de Adictos a Drogas
al Proceso Terapéutico: El Desafío Familiar
Lic. Juan Carlos Mansilla
E-mail: juanenlinea@gmail.com
Twitter: @juanenlinea
Blog: www.juanenlinea.blogspot.com
Trabajo presentado en el Congreso Mundial de Comunidades Terapéuticas, Cartagena de Indias, Colombia, 1998.
I.- INTRODUCCIÓN:
El siguiente trabajo se refiere a una manera de
comprender y de abordar estratégicamente aquellas familias de drogadependientes
que llegan a un Centro de Rehabilitación buscando ayuda para un
miembro consumidor de drogas.
Es común que las familias que nos hacen la demanda
señalada partan del presupuesto de que es solo “ese hijo” quien necesita ayuda
y que por lo tanto la institución a la que recurren debe receptar el pedido,
admitir al adicto, y rehabilitarlo.
Este pedido que partiendo de las familias impacta en
el Centro de Rehabilitación (C. de R.) coloca inmediatamente a este frente a un
dilema: si acepta el desafío corre el riesgo de hacerse depositario del hijo en
cuestión; si no lo acepta renunciará al cumplimiento de su objetivo social.
De esta manera el peligroso camino en el que se
puede ingresar si se acepta la demanda original de una familia como
prescripción obligatoria a seguir, consiste básicamente en el de la conversión
del C. de R. en una especie de “familia sustituta” permanente que se proponga
brindar a los adictos un espacio de contención, control, y bienestar, donde no
se droguen, no delincan, y renuncien a su independencia social, convirtiéndose
en individuos tutelados y protegidos por una institución e incapaces de
desarrollar su autonomía.
Mucho de lo planteado, en el terreno práctico se
resuelve en una proporción importante según sea la manera de encarar la demanda
original de las familias. Y esto no porque exista en la primera
etapa de
trabajo un “poder” especial
condicionante del itinerario terapéutico que proseguirá el adicto, sino mas
bien debido a que el espíritu que subyace en el modelo relacional propuesto
desde el C. de R. al comienzo del camino, marcará a fuego la concepción de lo
que un adicto y su familia es para la institución, y por lo tanto la concepción
de lo que con ellos deba hacerse institucionalmente.
En el marco de lo descripto, este trabajo pretende
desarrollar el concepto del Desafio Terapéutico que a nuestro entender aparece
como una tercera alternativa al dilema planteado mas arriba. Es decir que el
Terapeuta (u Operador), dispone de un tercer camino en respuesta al desafío
familiar de “ayuden a mi hijo”, y que en resumidas cuentas consiste en la
devolución a la familia a la manera de un espejo de un mensaje del tipo:
“ayuden a vuestro hijo, que nosotros también estaremos allí ayudándolos, si es
que Uds. nos ayudan en esta tarea.”
Una opción de este tipo supone a nuestro entender
varias cosas positivas. Primeramente subyace en este mensaje la idea de que el
C. de R. no es un depósito de miembros incapaces integrantes de
familias
fracasadas. Por otro lado es este un mensaje esperanzador en el sentido de que
en toda familia existen recursos que ésta todavía no ha activado y que deberán
encontrar en su paso por el C. de R. .También inspira la idea de que no es solo
el adicto quien necesita ayuda sino que la “ayuda” es un espíritu que debe
circular en este trío que se ha asociado (familia, adicción, C. de R.) donde el
lugar que ocupa el C. de R. no solo está lejos de ser omnipotente, sino que a
veces hasta se encuentra en planos de “incapacidad terapéutica” que bien
empleados y comunicados desafiarán a la familia y al adicto a moverse por sí
mismos.
A lo largo del presente trabajo se hace un constante
esfuerzo en no perder de vista la forma en la que una institución condicionará
el diseño de su plan de tratamiento según sea la manera en que incorpore o no a
la familia al proceso terapéutico. De allí que en las futuras reflexiones se
pase en forma reiterativa de la familia a la institución y viceversa.
Es de mencionar que la bibliografía utilizada
pertenece a lo mas clásico de la llamada literatura sistémica y de terapia
familiar, a fin de facilitar el acceso a esta línea de pensamiento que creemos
puede convertirse en un excelente instrumento conceptual para pensar nuestro
trabajo con individuos, familias, grupos e instituciones.
Por último, recalcamos que si bien a lo largo de la
presente exposición, utilizamos la figura del “hijo” para señalar al adicto
dentro de la familia, y de que se repite la idea de cómo incluir a los padres y
hermanos en el tratamiento, no dejamos de ver también en igual medida la
necesidad de enfocar a la pareja o esposa-esposo, que el drogadepiente tenga a
la hora de llegar a pedir ayuda, a efectos de
enfatizar la importancia de su inclusión a tratamiento.
II.- LA
FAMILIA QUE LLEGA A CONSULTA:
Generalmente las Familias de adictos adultos que
llegan a nuestro C. de R. tienen en común que la droga es un huésped indeseable
que hace ya años está conviviendo con ellos. Cuando esto sucede, es lo propio
hablar en términos de “cronicidad”, en referencia a
que no estamos ante la
aparición de un fenómeno sorpresivo que asusta a la familia y por ello asiste
al Centro a buscar orientación (como sucede en el caso de las familias de adolescentes
que consultan porque encontraron drogas en la casa por ejemplo), sino que la
situación tiene la forma de un malestar estable, creciente, y “familiar” a
fuerza del paso del tiempo.
El concepto de “cronicidad” es clave para entender
aspectos de la naturaleza de las familias de las que hablamos.
Cuando un problema sea cual sea se instala de manera
estable en un sistema relacional produce efectos tan totales y profundos que
con los años termina formando parte de la identidad de ese sistema. Cuando esto
sucede, resulta difícil establecer una clara distinción entre lo que es la
familia en sí, y lo que esa familia ha añadido como producto del problema en
cuestión.
De esta manera el problema que un día fue episódico
y hoy ya es crónico en la familia, va integrándose de tal manera en su visión
del mundo, forma de relacionarse interna y externa, y disposición
de la
estructura familiar, que con el tiempo llega a ganarse un lugar en su identidad
: “Somos lo que somos porque tenemos EL problema que tenemos”.
La cronicidad de un problema como lo es la
drogadependencia va poco a poco ubicando a esta disfunción individual familiar
y social en el centro de la conflictiva hogareña. Poco a poco se va
convirtiendo en el problema “oficial” de la familia. Todos sufren el problema,
y también todos están opinando sobre él, tomando posición, y quizás ofreciendo
alternativas de solución.
Este lugar central del cual hablamos hace que de
manera creciente el problema de la droga vaya avanzando sobre los otros
conflictos familiares a la manera de una eclipse que hecha su sombra cada vez
sobre una mayor superficie. De esta manera los otros problemas familiares
propios de su dinámica y desarrollo evolutivo comienzan a no ser vistos por los
integrantes del grupo, que aparecen como encandilados por el asunto droga.
Esta situación conlleva una obvia ganancia
secundaria por parte de los miembros de la familia en cuestión que encuentran
en el
adicto la causa de todos sus males, no viendo u ocultando adrede, detrás
del problema “oficial”, sus otras conflictivas individuales o de relación.
Por otro lado la cronicidad de un problema en un
medio familiar genera distintos intercambios relacionales (procesos), que en
virtud del poder de la repetición y la estereotipia se va cristalizando en una
modalidad de estructura familiar, que conlleva un cambio en la visión del mundo
original de la familia.
El hijo comienza a drogarse y para ello miente a sus
padres - la madre discute con el padre porque ella niega que el hijo se drogue
y por lo tanto le mienta - el padre se distancia de la madre y se alía con su
hijo.
El ejemplo dado resume de manera sintética cambios
probables en procesos, estructura y visión del mundo que suponen la permanencia
de síntomas crónicos en sistemas familiares.
La cronicidad de un síntoma como la drogadicción
también acarrea al sistema familiar su incorporación en un proceso de
rigidificación de su dinámica de funcionamiento. Andolfi y otros
(1987) en el
trabajo “La interacción de los sistemas rígidos: modelo de intervención en la
familia con paciente esquizofrénico"[1]
en el contexto de desarrollos teóricos del concepto de la “provocación”
menciona diversas características propias de los sistemas rígidos.
 |
| Maurizio Andolfi. Terapéuta Familiar |
Si bien no está en nuestra clasificación
gnoseológica incorporar a la drogadependencia como una manifestación psicótica,
es interesante seguir en el trabajo mencionado los paralelos que se encuentran
entre las familias con miembros descriptos como esquizofrénicos y aquellas con
algún integrante adicto.
Si algo tienen en común muchas de estas dos familias
es el factor cronicidad, es decir que la disfunción presente tiende a
permanecer durante años en las familias portadoras de este sufrimiento, si es
que alguna vez desaparece.
Otra característica común es que en ambas familias
se presenta como recurso reiterado el intento de “entregar” a alguna
institución confiable el destino del “enfermo” a efectos de que se haga algo
con él.
Por último y ya hablando de tipos de interacción mas
precisa, ambas familias tienden a generar en los profesionales u operadores que
funcionan como receptores del pedido familiar una especie de idolatralización
como moneda de cambio a la aceptación de la demanda mencionada.
Por su parte la institución y sus técnicos en virtud de ese exagerado agradecimiento y confirmación por parte de la familia,
corren el riesgo de entregarse a un juego
esclavizante solamente resuelto mediante la creación de sistemas de atención de
sus asistidos cada vez mas extensos en el tiempo, cerrados, y de
retroalimentación interna.
Sistemas generadores de un nuevo estilo de sociopatía, sin riesgo aparente a la seguridad social, consistente en una especie de “instituto-dependencia” u “experto-dependencia”, según sea que dependan de una institución o de alguno/s de sus staff, con una intensidad tal que les impida un claro proceso de individuación. Es decir que a la “cronicidad” del síntoma se le responde con la “cronicidad” de la intervención terapéutica.
Por su parte la institución y sus técnicos en virtud de ese exagerado agradecimiento y confirmación por parte de la familia,
Sistemas generadores de un nuevo estilo de sociopatía, sin riesgo aparente a la seguridad social, consistente en una especie de “instituto-dependencia” u “experto-dependencia”, según sea que dependan de una institución o de alguno/s de sus staff, con una intensidad tal que les impida un claro proceso de individuación. Es decir que a la “cronicidad” del síntoma se le responde con la “cronicidad” de la intervención terapéutica.
Luigi Cancrini (1982) mencionó algo similar a lo
planteado[2]
definiendo como “enamoramiento súbito” terapéutico a aquella relación que
sucede tras un encaje entre el apego inmaduro de un toxicómano y el sentimiento
de omnipotencia de un terapeuta.
Es de aclarar que esa especie de “idolatralización”
que hace de la institución la familia corresponde a la primera parte de un
itinerario de relaciones peligrosas. Mas o menos el proceso sería así: 1-
Idolatralización (“Uds. son La solución que necesitamos”), 2- Exigencia (“Uds.
tienen que hacer lo que nosotros no supimos hacer”), 3- Celos (“¿Cómo puede ser
que Uds. puedan hacer lo que nosotros no pudimos?”), 4- Retirada y Desafío
(“Inténtenlo sin nosotros, veremos si pueden”).
La familia de un adicto que llega a consulta
entonces, lo hace abastecida de una historia vital que ha ubicado al síntoma en
un lugar privilegiado. La homeostasis familiar necesita de esa disfunción
aunque por otro lado sea origen de quejas y angustia reiteradas.
Como expresamos antes, la cronicidad del problema
eclipsó otros malestares familiares en razón de su fuerza. ¿Querrá la familia
renunciar a no problematizarse con otros malestares que no sea el
de la droga
en un miembro?, ¿Estará la familia dispuesta a hacerse cargo de revisar sus
otros problemas sin recurrir a la droga como razón de todos sus males?,
¿Aceptará la familia entregarse a un proceso de cambio junto con su hijo?,
¿Renunciará la familia al solo pedido de “curen a mi hijo” a cambio de
“ayúdennos como grupo”?. Preguntas como estas se resuelven en lo que podríamos
denominar “etapa del primer contacto” entre la familia y la institución.
La forma en la cual se resuelvan interrogantes como
éste determinará entre otras cosas, mas allá de la familia, el tipo de
definición de la relación entre el asistido y la institución, relación que por
otra parte será un importante condicionamiento para el grado de
independencia-autonomía que pueda alcanzar el asistido como fruto de su
tratamiento.
También conceptualizar a la familia del adicto como
“Rígida” implica suponer que ésta no dispone de la capacidad de adaptarse a
nuevas situaciónes que impliquen un quiebre en su equilibrio original, un paso
por una crisis de transformación, y un logro de un nuevo equilibrio, distinto
del original, y mas adaptado a la nueva circunstancia.
Cuando con estos ingredientes de contextos
mencionados surge la demanda de ayuda de la familia al C. de R., ésta tenderá a
hacer una específica referencia a su intención de entregar al adicto para su
cura. Si la institución recibe esta demanda tal como es planteada y retira al
adicto del sistema familiar haciéndose cargo de él sin cuestionar a la familia
como contexto necesario para la aparición del síntoma-adicción, confirmará a la
familia en varios presupuestos: 1- Es solo el Hijo quien “tiene” el problema ,
2- La Institución podrá hacer lo que la familia no pudo hacer, 3- La Familia
con el adicto una vez en tratamiento no
necesitará ayuda.
Es posible que el C. de R. haya con el tiempo armado
una estructura cada vez mas compleja para lograr su cometido de mantener al
adicto lejos de las drogas. La cuestión es si este es un verdadero servicio
puesto a favor de la independencia de la persona adicta o si mas bien es una
consecuencia de haber quitado a la familia su responsabilidad.
III.- EL DESAFIÓ A LA INSTITUCIÓN:
Ir a consultar por drogas no parece ser una decisión
fácil ni poder tomarse de un día para el otro. Hay veces que pasa “mucha agua
por debajo del puente” para que se tome una determinación de este tipo. Este
espacio de tiempo entre el surgimiento de las primeras señales del problema y
la primera consulta por drogas es caldo de cultivo para el proceso de
rigidificación ya mencionado en el punto primero.
¿Si hace cinco años que estás consumiendo drogas,
porque consultas ahora; cuál es la gota que rebalsó el vaso?, o ¿Si Ud. me dice
que cree que hace dos años que su esposo consume cocaína; que paso en estos
últimos días que ahora pide ayuda?. Cuando estas preguntas se reiteran, o se
gira en torno a estos interrogantes con el adicto o su familia, por lo general
comienzan a aparecer referencias a situaciones perturbadoras nuevas, quizá de
la misma cualidad a las que las familias estaban acostumbradas pero de una
intensidad no manejable para esa dinámica familiar. Aparece entonces conciencia
de necesidad de ayuda.
La consulta entonces, gatillada por una crisis de
último momento genera en la familia un movimiento que ésta vive a la vez como
peligroso y de solución alternativa. Decimos peligroso porque
independientemente de la amenaza última que rompió el delicado equilibrio
familiar, la institución o el profesional actuante puede en sí mismo
convertirse en otro desafio a la continuación del equilibrio de ese sistema si
es que interroga sobre los aspectos oscuros, bajo la sombra de la eclipse, que
toda familia con síntoma crónico tiene.
De ahí lo dicho al principio de este punto de que a
una familia le cueste ir a consulta. Al hacerlo puede estar exponiéndose a la
aparición de futuros interrogantes que teme enfrentar. Estos fantasmas
atemorizantes serán otros de los ingredientes que favorezcan la defensa de un
no cambio por parte de la familia: ¿Para qué hablar de nuestra relación de
pareja?, se preguntarán los padres; ¿Para qué recordar las situaciones de
violencia familiar?, ¿Para qué enfrentar el actual rechazo que existe entre los
hermanos?, ¿Para qué tocar el tema de la muerte de un abuelo, o del padre?,
¿Para qué mencionar el secreto de infidelidad matrimonial que se guarda entre
el padre y el hijo adicto?, etc. etc. En síntesis: “Si pedimos ayuda no es para
hablar de otros conflictos que no sea la drogadicción de nuestro hijo”.
La familia en equilibrio entonces sufre una crisis
que la lleva a la consulta. Su pedido allí será el tendido de la clásica trampa
comunicacional de la que hablan los terapeutas sistémicos: “Cambien al
“enfermo” sin cambiarnos a nosotros”.
Como Salvador Minuchin (1981) lo mencionó: “Todos lo
terapeutas familiares están de acuerdo en que es preciso cuestionar los
aspectos disfuncionales de la homeostasis familiar”[3],
obviamente mas allá de el propio cuestionamiento que le hace el síntoma. Es
decir que el terapeuta deberá según esta teoría inmiscuirse en otras
problemáticas familiares mas allá de las que son motivo de queja y consulta.
Quienes trabajamos con adictos sabemos que esto es
casi imposible de primera mano, pues casi no hay tiempo de ocuparse de otra
cosa que de la situación tal como está dada en el momento de la consulta, ya
que si es una crisis la que desató el pedido hay seguro un incendio urgente que
apagar cuando conocemos a estas familias.
Hay que reconocer por otra parte que estos grupos
familiares tienen una habilidad especial y envidiable para hacer aparecer una
situación mas urgente de lo que en verdad lo es. Un padre por ejemplo pidió una
vez “urgente internación para su hijo” al cual tenía que trasladar de otra
provincia para que así se haga. Apuró de manera sorprendente los trámites de
ingreso, consiguió su subsidio para internación en un santiamén, e hizo
preparar todo en la Comunidad Terapéutica para que se efectivice el ingreso.
Cuando se le informó que todo estaba listo su respuesta fue que decidieron
esperar unos días para estar un tiempo mas juntos.
Así las cosas, tenemos una familia de interacciones
“rígidas”, no dispuesta a hablar de otro problema que no sea su hijo, con un
síntoma crónico, apurada, con capacidad
de hacer sentir al terapeuta o institución que la reciba casi como un dios,
viniendo a consulta en razón de una crisis de último momento, a pedir por favor
que intervengan, que alguien haga algo.
El desafío que se presenta así al trabajador de este
campo es tal como lo hemos descripto, seguro
de ver en la experiencia clínica y diaria de muchas de nuestras
instituciónes. La tentación inmediata y clásica en la que puede caer el C. de
R. es la de la intervención tal como lo pide la familia (“al final de cuentas
trabajamos en rehabilitación de adictos”), y el riesgo es, según nuestro
aprendizaje, convertirnos en una institución-hostal para el joven
drogadependiente, con la tarea de ir diseñando a lo largo del recorrido de los
asistidos nuevos espacios de contención y de soporte a la manera de un nunca
acabar. Es decir que es la permanencia de la institución en la vida del
asistido la que se convierte en un garante de su alejamiento de las drogas y el
delito y no su crecimiento individual, familiar y social.
No creemos que lo dicho se resuelva organizando solo
inserciones laborales en fábricas o empresas, ni en empujar continuamente a la
calle a los asistidos para que se independicen de la institución, o generar
proyectos del modelo de “microemprendimientos” (donde al fin y al cabo entre la
institución y el asistido se mantiene un
vinculo de dependencia mutua), o
convertirlo en un “staff” para que quede en el programa de una manera útil,
sana, y hasta altruista. ¿No es acaso eso lo que tiende a hacer toda familia de
adictos en alguna oportunidad?: Insistirle una y otra vez que debe buscar un
trabajo, o incorporarlo a trabajar con el tío o el padre por ejemplo, (por supuesto que siempre con una menor exigencia
que la que se tendría con un empleado común, no nos olvidemos que para la
familia se trata de un “incapaz”, pero sin admitirlo abiertamente), o por lo
menos hacerlo responsable del mantenimiento del jardín de la casa en la que se
vive.
Con lo dicho volvemos a reiterar definiciones del
comienzo de este trabajo: según como la institución resuelva el desafío que
presenta la familia a la institución desde su primera jugada comunicacional
dependerá gran parte del diseño de la estrategia asistencial que deba
desarrollar el C. de R. para mantener al adicto alejado de las drogas y el
delito.
IV.-
DESAFIANDO A LA FAMILIA:
De lo que al final de cuentas se trata todo lo que
estamos diciendo es: “¿Cómo incluir a la familia en un tratamiento por drogas
cuando lo que ella intenta es internar a su hijo y en el mejor de los casos
“ayudar” en lo que pueda a la institución que tanto hará por ellos?”.
De lograrse el cometido de involucrar
terapéuticamente a la familia al proceso de tratamiento, habremos ayudado a
crear un sistema de co-responsabilidad que se autodefina como problemático en
su conjunto y que luego de un camino de diferenciación logre generar la
activación de procesos de individuación
en cada miembro rompiendo esos lazos tan patológicos, por lo asfixiantes, que
caracterizan a muchas familias con miembros drogadependientes.
Entendemos que el modelo interaccional en el que
muchas familias
han quedado “congeladas” es en el de la etapa evolutiva que
corresponde a la de familias con hijos en crisis de adolescencia. El
adolescente en esta fase “tiende a desarrollar una identidad propia diferente
de la de la familia de origen, a fin de lograr su propia independencia, aunque
siempre en conexión con la familia” (Zilbach. Bergler, y Gass 1969)[4].
Esta búsqueda de una identidad propia para poder
concretarse supone una crisis familiar que se resuelva a favor del proceso de
individuación del adolescente y de otros miembros del grupo. En las familias
con modelos interaccionales rígidos esta negociación es significada como
peligrosa al grado tal que todo intento de independización, que supone una
nueva forma de relación, es connotado negativamente.
La droga viene a jugar en estas familias un rol
decisivo pues funciona como un síntoma que genera en quien lo consume una
sensación de independencia dentro de un esquema relacional donde, por el
contrario, la dependencia interpersonal es cada vez mas creciente según avance
el problema.
En este cuadro es lógico que la familia de un
adicto, que no ha podido resolver de manera adulta el desarrollo de autonomía
en sus miembros y mas específicamente en el hijo adicto, demande una
institución-terapeuta con las características de un “hostal”.
Por eso creemos que el C. de R. mas allá de ofrecer
un servicio de C.T. por ejemplo conviene que desarrolle un trabajo familiar
integrado a su plan asistencial, con lineamientos precisos de intervención
sobre la familia entendiendo a ésta como un campo de acción específico. Y no
solo que considere a la familia como una compañera de camino que principalmente
brindará información sobre la historia del adicto, o que esté ahí solo para oír
los reclamos de él cuando se la convoque.
En esta etapa de primer contacto conviene entonces
que la institución desafíe a la familia a involucrarse en el proceso
terapéutico devolviéndole a ésta el desafío con el que fue al encuentro de la
institución.
La expresión “desafío” que utilizamos aquí tiene el
sentido de la llamada “provocación terapéutica” que Andolfi (1987) utilizó en
su trabajo sobre “Tiempo y Mito en la Psicoterapia Familiar”[5].
Este autor advierte bien sobre que “el malentendido más peligroso consiste en
suponer que provocar significa agredir a los que son provocados”[6]
para luego señalar que “un elemento de fundamental importancia de la
provocación terapéutica, a saber, (es) que ésta debe ir siempre acompañada de
una acción de apoyo, mediante la cual la persona que en el sistema se siente
atacada en sus defensas o en su función pueda al mismo tiempo percibir que ha
sido comprendido su problema latente, con las dificultades que ello implica”[7].
Por eso el concepto de desafío no hace referencia a
una especie de embestida a la familia
con el objetivo de hacerlos ver a sí mismos como incompetentes. Mas bien se
trata de una maniobra con la cual el terapeuta
pueda, a la manera de una palanca, mover a la familia de la estática de
su rigidez.
Veamos cuatro aspectos técnicos que nos parecen
importantes en este desafío de la institución a la familia.
IV. I.- Relativizar
el sentido de “urgencia” con el cual la familia llega al Centro de
Rehabilitación.
Decíamos que
es común que la primera consulta esté gatillada por alguna crisis de momento
que haya puesto en marcha alguna “alarma” en la familia denunciando que se está
frente a una amenaza de mas envergadura de las que se está acostumbrado.
Esta amenaza activa el sentido de urgencia con el
cual la familia suele apresurar al C. de R. para que se haga cargo del hijo
adicto. A veces la vorágine que se crea en estas situaciones tiende a quitar a
los profesionales intervinientes la capacidad de maniobra necesaria para
focalizar el problema en su conjunto. El resultado es que también terminan
viendo lo que la familia solo saber ver: al adicto.
La familia del adicto, en virtud de la cronicidad y
características del síntoma, tiende a actuar de manera compulsiva y refleja,
sin mediar la reflexión suficiente sobre
sus propios movimientos. Por ello “relativizar la urgencia” significa
aprovechar el impulso con el cual la familia llega a consulta sin contagiarnos
de la inercia que trae. En otros términos sería convertir lo que viene en forma
de proceso interaccional, en un espacio
de estabilidad que preste tiempo para intervenciones que apunten al involucramiento
del conjunto.
IV. II.- Negociar
las condiciones de ingreso y permanencia de la familia y el asistido en la
estructura de la institución.
Toda institución recibe un tipo de perfil de demanda
en razón del tipo de personas que con el tiempo ingresan a tratamiento. Es
decir que el perfil de los demandantes de ayuda es un trabajo de selección, que
el C. de R. va realizando en su historia con una estrategia de inserción en la
sociedad mas o menos consciente y diseñada.
Esa selección de la que hablamos es hecha a través
de distintos mensajes que la institución envía al exterior y que tienen que ver
sobretodo con como se presenta en
sociedad. Lo que muestra de sí cuando difunde su trabajo; el grado de involucración
que evidencia con sectores políticos, culturales, religiosos, o de la
educación; los códigos en lenguaje mas o menos comprensibles con los que habla
en sociedad; la zona de la ciudad donde está ubicada; la modalidad de
financiación de la que depende; los niveles socioeconómicos a los que apunta su
oferta de servicio; la manera de la cual hace uso de los medios de comunicación
social del lugar, etc. son entre otros, elementos que contribuyen a generar una
selección indirecta del tipo de
demandantes que se irán convirtiendo en el colectivo social asistido que
identifique al C. de R. como propio.
A esa incompleta lista mencionada debemos añadir, a
propósito de este trabajo, el factor grado de compromiso familiar que la
institución exija, y grado de institucionalización que ésta imponga sobre los
asistidos.
Estos dos factores, Exigencia de compromiso familiar
y Proceso de Institucionalización del adicto, tienen a nuestro entender una
tendencia inversamente proporcional. Es decir que cuanto menos sea la exigencia
por lograr un compromiso familiar a tratamiento por parte de la institución,
mas tenderá ésta a acompañar en el tiempo al asistido a través de la creación
de distintas ofertas de servicio.
De esta manera encontramos que son varios los
elementos que se conjugan hacia un tipo de demanda familiar que busque
incorporar al hijo a un tratamiento donde ella no se involucre demasiado: La
cronicidad del síntoma, la rigidez interaccional de la familia, el temor a
enfrentar temas oscuros, la utilización de la urgencia, la oferta institucionalizante
para el adicto de un C. de R., y probables mensajes de la institución de que no
es del todo necesaria la inclusión familiar (intensificado esto último por un
sociedad acostumbrada a delegar responsabilidades familiares en funciones
institucionales).
En este cuadro es entonces que toma fuerza el
concepto de Negociación entre la familia y el C. de R., pues es en la ya
mencionada “etapa del primer contacto”
donde deben resolverse la cuestión del compromiso familiar y en la cual
la institución mantendrá y defenderá una posición firme, estratégica, y precisa
en este punto.
Es común que las familias en el primer encuentro
transmitan un
grado de angustia y mezcla de distintas emociones con una gran
intensidad. Dolor, bronca, enojo, desaliento, vergüenza, impotencia, vacío,
frustración, culpa, son sentimientos reiteradamente vivenciados en esos
momentos.
Si bien entendemos que es objetivo del primer
contacto con la familia brindar algún tipo de calma a esa angustia, y
transmitir un mensaje esperanzador a las familias, vemos como necesario también
aprovechar ese espacio de sensibilidad emocional para desafiar a la familia a
integrarse al proceso terapéutico.
Este desafío no consiste en un mensaje del tipo
“Uds. pueden” o cosa por el estilo, sino mas bien en una toma de distancia de
esta familia que por su angustia busca cercanía, y una interrogación continua y
a la manera de autorreflexión mas bien del tipo “¿ Uds., podrán?.
Una conceptualización interesante de esta etapa del
trabajo con familias es la que propone Carl Whitaker[8]
(1988). Este autor utiliza la metáfora de una “batalla” para referirse a esa
etapa de negociación entre el terapeuta y la familia donde se decidirán aspecto
claves que hagan a las características de la relación terapeuta-familia.
Dice Whitaker que como respuesta al pedido familiar
“...creo que es aconsejable hacer algún tipo de contraexigencia inmediatamente.
Tiene (el terapeuta) que protegerse a sí mismo para no ser atrapado por la
familia.” Y mas adelante expresa “La
Batalla de la Estructura consiste en realidad en que usted se enfrente con
usted mismo y luego les presente el resultado a ellos. No es una técnica ni un
juego de poder. Es la fijación de las condiciones mínimas que usted requiere
antes de empezar”[9].
Sin duda que es imposible esperar que la familia del
adicto no alimente expectativas de que el C. de R. funcionará como la familia
que ella no supo ser. Y también es imposible que el C. de R. no funcione a
veces como una familia sustituta eficiente, mas si pensamos en lo que sucede en
una C. T. Pero lo que puede y debe hacer
el C. de R. es comunicar repetidamente un mensaje de sus propias limitaciones,
reclamar continuamente el compromiso familiar a la participación, y recordar de
manera sistemática que esto de aparecer como “familia sustituta del adicto” es
una función puesta al servicio de la necesidad de una urgencia contingente y de
momento, y no una responsabilidad asumida por la institución como un fin en si
mismo con la intención de reclamar y ocupar el rol de estas familias
supuestamente “incapaces”.
IV. III.- Disponer de espacios terapéuticos
de desafío familiar.
Asumir lo que venimos diciendo y traducir estas
ideas en un quehacer institucional exige creatividad para crear en el C. de R.
espacios de crecimiento familiar.
No siempre la incorporación de familias a una
institución terapéutica supone que tendrá como objetivo alentar en ellas
procesos de cambio. Puede por ejemplo que se convoque a las familias para que
nos brinden datos históricos de los adictos, para que pasen informes de cómo se
comportaron en alguna salida de la C.T., o para que participen en actividades
de camaradería que favorezcan el espíritu de solidaridad de la institución.
El modelo de inclusión familiar que proponemos tiene
que ver con la creación de espacios terapéuticos que permitan una exposición
constante de las familias a mensajes de cuestionamiento y desafio a su manera
de funcionar, de comunicarse, de diferenciarse interiormente, de
responsabilizarse, proteger, abandonar, etc. etc.
Como se ve el sentido y espíritu de la pregunta: “¿
Uds. podrán?” debe continuarse durante el proceso asistencial de tal manera que
a la familia la mueva entre otras cosas el motor de su duda por el logro de los
objetivos del cambio.
Los espacios de Grupos de Padres, o de Parejas, son ideales para incorporar este tipo de
modelo de cuestionamiento. También multifamiliares con los hijos donde pueda
escenificarse el modelo interaccional entre padres e hijos ante las demás
familias asistidas pueden ser un excelente material a retomar luego en los Grupos de Padres a fin de trabajar el
desafío al cambio en un grupo de pares.
Que los padres asistan como espectadores al tipo y
estilo de relación que hay en otras familias con las que co-participan en
tratamiento genera muchas sorpresas
debido a que la fuerza vivencial
de los momentos de escenificación es infinitamente mas rica a si un padre
intenta por ejemplo relatar como es (a su entender por supuesto) la relación
con su hijo adicto. Minuchin (1981) en su descripción de la técnica de
escenificación menciona como “los miembros de la familia pueden controlar lo
que exponen ..... pero cuando el terapeuta consigue que los miembros de la
familia interactúen para discutir algunos de los problemas ..... (se)
desencadenan secuencias que escapan al control de la familia”[11].
Estos ejemplos de técnicas de trabajo descriptos
coinciden con los que tradicionalmente se utilizan en las C.T., o acaso no es
ésta un gran “laboratorio de escenificaciones”?.
Un C. de R. inserto en la tradición de autoayuda
propia de las Comunidades Terapéuticas podrá también incorporar sin demasiada
crisis a nuestro entender conceptos de la modalidad de trabajo propuesta por
Andersen (1991) bajo el nombre de “Equipo Reflexivo”[12].
De este modelo de trabajo pueden partir a ensayarse distintos espacios
terapéuticos con inclusión de espectadores participantes, no obligatoriamente
miembros del staff, que enriquecidos por modelos de problemas ajenos, al verse
reflejados allí, intentan ayudar, activando distintos intercambios de
retroalimentación.
El trabajo con familias a través de distintos grupos
y entrevistas, debe permitirse la creación de espacios de retroalimentación que
ayuden a destrabar los procesos detenidos de estos sistemas que ya describimos
como rígidos. Y en esos espacios que en suma funcionaran como constantes desafíos, convendrá no solo incluir
adictos en tratamiento (sucede en toda C.T.) sino tambieén padres, hermanos y parejas.
En muchas familias la droga es un problema
avergonzante que debe ocultarse ante quienes se pueda. A quienes trabajan con
familias con pacientes con cáncer por ejemplo, les toca ver algo parecido, ya
que estos problemas tan estigmatizados socialmente tienden a enmascararse
frente a un mundo que valora las cosas por la imagen que poseen.
No “da buena imagen” tener un hijo adicto, entonces
“ocultémoslo”.
De esta manera las familias de los drogadependientes
empiezan a medida que avanza el problema a cortar vínculos, negarse espacios de
relación, limitarse los amigos, distanciarse del resto de la parentela.
Este proceso de aislamiento familiar corre en favor
de la
rigidificación de las relaciones internas. Cada vez hay menos personas
con las cuales relacionarse como familia, lo que favorece la búsqueda de un
lugar a donde “esconder-internar” al
“problema”.
De hecho muchas veces hemos visto en los C. de R. a
familias y a adictos esforzándose por mantener en secreto su tratamiento.
La consecuencia práctica inmediata de esto que mencionamos
aparece en el hecho de que muchas familias aceptan participar de un programa de
rehabilitación estableciendo la siguiente condición: “Bueno, vamos a participar
nosotros, pero lo que sí no queremos es involucrar en esto a los demás hermanos
ni al resto de la familia”.
Actitudes como éstas no son casuales. Podríamos
decir que han sido aprendidas a lo largo de la historia familiar. Algo así como
“si vamos a sufrir, preferimos hacerlo solamente nosotros”.
Esta manera de encarar el asunto por parte de la
familia es otro desafío para la institución, ya que aceptarla implica entregar
un poderoso elemento del cambio a disposición de una familia que no lo supo
manejar.
Carl Whitaker, quien tuvo una marcada preferencia
por la convocatoria de muchos miembros familiares a su sesiones de terapia,
dejó en muchos de sus escritos excelentes ejemplo de lo
que significa “citar” a
un grupo familiar para que participe de la entrevista. Y esto no lo hacía
porque sentía algún tipo de afecto especial por las multitudes (o solo por
eso), sino porque el trabajar con muchos miembros familiares le ayudaba a generar nuevas y no pensadas alternativas de
solución.
....“Hola, lamento que falten algunos ¿Pueden Uds.
ubicarlos por teléfono?. No pueden hacerlo y entonces (el terapeuta) dice:
“Bueno, tendremos que cobrarles la entrevista; si logran reunir a la familia,
llámenme y haremos otra cita” . “Y bien, ¿No va Ud. a atendernos?”. “No”.
“¿Porqué no?”. “La familia no está aquí”. “Bueno, estamos todos aquí salvo
Joe”. “Lo siento. No hay familia si Joe no está”[13]....
El fragmento de diálogo mencionado arriba nos sirve
como un ejemplo de la importancia que el autor citado daba en su trabajo a cada
uno de los miembros de la familia.
En nuestra experiencia de trabajo con familias de adictos
utilizamos la expresión “abrir el juego” para desafiar a la familia a
involucrar a los demás parientes en el tratamiento. Ese involucramiento no se
refiere a una presencia frecuente y activa por parte de toda la familia extensa
del adicto en el tratamiento, ya que efectivizarlo sería la mayoría de las
veces imposible por cuestiones mas bien prácticas.
El asunto es trabajar desde el vamos sobre la
apertura de los miembros familiares a la búsqueda de relaciones abandonadas,
que por supuesto no son siempre relacionadas con otros familiares sino que
también pueden ser de amigos, vecinos, etc.
El poder tener el recurso de convocar a estas otras
personas mas bien periféricas a alguna reunión vinculada al proceso terapéutico
es un buen recurso para la institución en momentos donde ésta se parece
haber detenido.
Además la inclusión aunque mas no sea referencial de
terceros importantes para la familia pueden funcionan para está como una
especie de motivación al compromiso y desafío para lo obtención de resultados.
El terapeuta puede desafiar a aparecer la función de
padre en un padre biológico haciendo referencia a porqué será que su hijo ve un
padre en quien realidad es su tío, y qué bueno es eso ..... aunque qué lástima,
si en realidad tiene un padre.
La involucración en distintos niveles de un amplio
mundo relacional de la familia asistida puede ser una buena aliada de una
institución que pretende ayudar a activar en una familia estereotipada
alternativa nuevas de vida.
V. Conclusión:
Es parte de los objetivos de todo trabajo de
rehabilitación de drogadependientes el lograr devolverles a un estilo de vida
lúcida, con capacidad de sentir, planificar, desarrollarse e independizarse.
Alejados de la droga, el delito, y la abulia.
Se trata de trabajar para que ellos ya no necesiten
de nosotros.
¿Cómo puede un C. de R. dar eficacia y eficiencia a
su trabajo?, ¿Cómo puede reducir al mínimo posible su esfuerzo para lograr los
resultados necesarios?, ¿Cómo puede evitar caer en la trampa de convertirse en
una institución semejante a una madre que no se deja abandonar fácilmente por
sus hijos?.
Para que todas estas respuestas puedan ser dadas en
beneficio del logro de la independencia del adicto, creemos vital incorporar el
concepto de familia como objeto total de intervención a la modalidad de trabajo
de la institución.
Desafiar a las familias a moverse de su lugar y no
“remar” nosotros por ellos es una estrategia de acción que se basa en las
posibilidades reales de cambio que toda familia tiene.
Es mas o menos con ser coherente con un principio de
buena aplicación para la educación de nuestros niños: “No hagas por ellos lo ya
puede hacer por si mismos”. Si no, contiuaríamos la reflexión, “Siempre
dependerán de ti, y nunca te librará de ellos”.
Y como dijimos a lo largo de la exposición seguro
que estos principios
De esta manera, una filosofía de trabajo que
contemple el esfuerzo compartido donde
cada uno (institución, familia y asistido) cumplan su rol sin hacer por el otro
lo que el otro pueda hacer por sí, permitirá al Centro de Rehabilitación
funcionar como un verdadero generador de
independencia en los asistidos, alejándolo de tomar el rumbo de un
estilo institucional proteccionista y subordinante.
CITAS
BIBLIOGRAFICAS
[1] Trabajo
integrante de “La creación del sistema terapéutico”. Alain Ackermans, Maurizio
Andolfi. Paidos. Buenos Aires 1990.
[2] “Los temerarios en las máquinas voladoras.
Estudio sobre las terapias de los toxicómanos”. “Cap. II: Toxicomanías y
Desadaptación” pag. 20. Luigi Cancrini.
Edit. Nueva Visión. Buenos Aires.
[3] “Técnicas de Terapia Familiar”. Cap. 5
Cambio. Pag 77. Salvador Minuchin, H. Ch. Fishman. Editorial Paidos España.
[4] Citado por William D. Lax (1991) en “El uso
de rituales en familias con adolescentes”. Rituales Terapéuticos y Ritos en la
Familia. pag 191. E. Imber-Black y otros. Edit. Gedisa. España.
[5] “Tiempo y Mito en la Psicoterapia Familiar”. Cap.
III, Provocación y Contención Terapéutica: acerca del concepto de provocación
terapéutica. pag 51. Maurizio Andolfi, Claudio Angelo. Editorial Paidos. Buenos
Aires.
[6] Idem pag 51.
[7] Idem pag 51-52.
[8] “Danzando con la familia”. “Cap. III, El
proceso de la terapia familia: aspectos políticos-administrativos y etapas de
la terapia”. Pag 56. Carl Whitaker,
William M. Bumberry. Edit. Paidos. Buenos Aires. 1990.
[9] Idem. pag. 57.
[10] “Encaje” no
como causalidad sino como una noción que permite entender a las conductas que
tienen lugar en el sistema familiar como complementarias. Encajan juntas. Para
el desarrollo del tema: “Mas allá de la homeostásis: hacia un concepto de
coherencia”. Paul F. Dell. Terapia Familiar Nº 11, año VI, Nº 11, Pag 75, setiembre 1983. Editorial Ace. Buenos
Aires.
[11] “Técnicas de
Terapia Familiar”. Escenificación. Cap 7, pag 89. Salvador Minuchin. Edit.
Paidos. Buenos Aires 1988.
[12] “El Equipo
Reflexivo. Diálogos y diálogos sobre diálogos”. Tom Andersen. Edit. Gedisa.
España. 1994
[13] “De la Psique
al Sistema”. “Objetivos del tratamiento familiar”, pag 273. Carl Whitaker.
Jalones en la evolución de una terapia: escritos compilados por John R. Neill y
David P.Kniskern. Amorrortu Editores. Buenos Aires 1991.
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